4月2日,听说济南市职工医保实行新政策,普通门诊看病也能报销了,家住甸柳一区的78岁老党员刘春生竖起大拇指,“不单是门规病种,所有门诊都能报销,这样才公平合理。”
2002 年,济南市职工医疗保险政策规定,5种门诊规定病种可享受医保门诊报销待遇。当时曾有人建议刘春生去医院申请门规,但刘春生认为自己身体好,不生病,没有必要去办理门规。10多年过去,刘春生身边越来越多的老伙伴申请了门规。而为减轻部分门诊慢性病人个人负担过重的问题,济南市门规病种也由最初的5种,经过4次调整,扩大到35种54个疾病。因为没有办理门规,去年8月的一场病,让刘春生对医保门规有了不一样的体会。“去医院检查了两三次,验血、彩超、膀胱镜这些检查的费用花了3000多。我没有住院,这3000多元都是门诊的费用,因为我没办门规,所以都不报销。”刘春生很疑惑:“为啥只有35种门规病种可以报销,这就有不公平不合理的地方。”
而4月1日正式实施的《济南市职工基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)打破了济南延续12年的职工医保政策,将普通门诊纳入统筹。这意味着参保人用于普通门诊的医疗费都纳入统筹报销范围,医保待遇扩大到了全体参保人员,所有疾病也都纳入了统筹支付范围。有行业内人士将此举称为济南职工医保的“历史性变革”,而这也解开了刘春生认为不公平的疑惑。“过去有些人病情还不重,也要抱着试一试的心态去 ‘挤门规’。但医保报销是保需求的,现在所有病种都纳入统筹,不再有病种差别,促进了社会公平。”
实行门诊统筹,参保人不用再为了报销去 “挤门规”。而通过制定普通门诊报销的起付线,济南市也在引导参保人“小病进社区,大病去医院”的就医习惯。《办法》规定,参保人全年在门诊上诊疗发生的起付线以上、最高限额以下的费用都能按政策、按一定比例报销。一个医疗年度内,市三级(含部队三级,下同)定点医疗机构起付线为1200元,二级及一级定点医疗机构为700元,定点社区卫生服务机构为400元。起付线以上、最高支付限额以下的门诊诊疗费用,市三级、二级及一级和定点社区卫生服务机构报销比例分别为35%、55%和60%。起付线金额与报销比例的不同,目的就在于正确引导病人合理就医,像感冒、发烧一类的小病,参保人在社区卫生院就能看,就没有必要都去挤到大医院看。
按照规定,门诊统筹资金由统筹基金和个人缴费共同承担,其中个人缴费部分按每人每月10元的标准筹集,同时大额医疗费救助金缴费标准由原每月4元提高到8元。实行门诊统筹后,普通参保人每个月多交14元,年内普通门诊最高支付限额为2400元。对于原有的35种门规,济南市取消了12个费用相对较低、能够治愈且通过门诊统筹可以基本满足需要的门规病种,将门规的主要功能设定为解决一些特殊病、“重病”门诊看病报销问题。
《办法》同时提高了住院及门诊规定病种的最高支付限额,将职工基本医疗保险基金住院及门诊规定病种的最高支付限额由9万元提高到24万元,加上大额救助金的保障额度20万,济南市职工医保最高支付限额达到44万元,更好保证了大病患者的医疗需求。
“新实施的济南职工医保政策,更加注重公平,实现医保待遇普惠。同时在大病治疗、保障低收入者权益和引导参保人合理就医方面作了很多有益探索。”济南市人社局相关负责人介绍说,提高医保最高支付限额,个人账户“保底封顶”以及加大对违规骗保行为的处罚力度,都让职工医保政策更加体现“保急诊、保大病、公平普惠”的原则,在提高济南市医疗保障水平的同时,促进了社会公平。
