秀屿区新型农村合作医疗工作管理办法

（2009年修订）

第一章 总则

第一条 为逐步建立适应社会主义市场经济体制，适应我区经济社会发展状况的新型农村合作医疗制度，逐步缓解农民因患大病而出现的因病致贫、返贫问题，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《卫生部等七部委关于加强推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发〔2006〕13号）和《福建省人民政府批转省卫生厅等部门关于福建省新型农村合作医疗制度建设指导方案的通知》（闽政〔2008〕7号）等文件要求及上级有关政策精神，结合本区实际，制定本办法。

第二条 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是农村社会保障体系的重要组成部分，是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效途径，是符合中国国情符合农民愿望，是公益性的社会福利事业。秀屿区农村居民享有参加新型农村合作医疗的权利和义务。

第三条 本办法所称的“新型农村合作医疗制度”（以下简称合作医疗）系指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第四条 合作医疗以区为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、大病统筹、以收定支、保障适度、规范管理、民主监督、三级联动、惠利农民”的原则，全区实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。

第五条 参加合作医疗的农民，享有规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权利，有按时足额缴纳参加合作医疗个人应缴基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条 根据年度合作医疗基金的筹集与使用情况，区新型农村合作医疗管理委员会可适时对合作医疗基金“起付线”、“补助比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补偿总额”等作相应调整。

第二章 组织管理

第七条 机构设置

区成立秀屿区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区新农合管委会），由区长任主任，区委区政府分管领导任副主任，成员由卫生、农办、财政、农业、民政、发改、劳动和社会保障、教育、人事、计生、食品与药品监督、编办、审计、政府法制、税务、残联、红十字会等部门负责人、各乡镇镇长以及参加合作医疗的农民代表组成。新农合管委会下设办公室，主任由卫生局局长担任。并成立秀屿区新型农村合作医疗监督委员会，区人大副主任任主任，区纪委、监察局、审计局主要领导任副主任，成员由区纪委、区人大教科文卫委、区政协综合科、监察局、审计局等部门相关人员及参加合作医疗农民代表组成。

区新农合管委会下设秀屿区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区新农合中心），为区卫生局直属事业单位。是全区合作医疗经办机构，该机构为股级全额拨款事业单位，人员经费、办公经费由财政预算解决。

各乡镇成立新型农村合作医疗管理领导小组，由乡镇主要领导任组长，相关单位领导为成员；下设乡镇新型农村合作医疗管理领导小组办公室（以下简称乡镇新农合办），由乡镇分管领导兼任办公室主任，卫生院（医院）院长任副主任，财政所所长任副主任。并成立各乡镇合作医疗监督小组。

各乡镇设一个新农合报账中心，办公地点挂靠在乡镇卫生院（医院），中心主任由卫生院（医院）院长兼任，会计、出纳由乡镇卫生院财务人员兼任，卫生院（医院）指定2名以上卫生技术人员兼任报销审核员。

各村成立村新型农村合作医疗管理小组（以下简称村新农合小组），由村主要负责人任组长，村两委成员、乡村医生及参加合作医疗农民代表为成员。

第八条 区新农合管委会职责：

（1）负责制定规定，组织、协调、领导全区合作医疗的实施；

（2）负责抓好全区合作医疗宣传发动工作；

（3）负责设置合作医疗的经办机构；

（4）负责筹集省、市、区各级政府的补助资金；

（5）接受社会各界的捐赠；

（6）编制合作医疗发展规划。

第九条 区新农合中心职责：

（1）协助卫生部门拟订合作医疗制度、管理办法等，经批准后组织实施；

（2）指导、检查和督促乡镇新农合办的工作；

（3）负责合作医疗基金的使用管理；

（4）协助财政部门编制年度合作医疗基金的预决算；

（5）配合卫生局审查区、乡镇医疗机构定点资格；

（6）负责管理参加农户资料；

（7）定期指导公布全区各合作医疗基金收支及医药费用报销情况，并向各乡镇新农合办反馈；

（8）接受农民有关合作医疗的查询和投诉；

（9）提出改进和完善合作医疗的建议和意见；

（10）对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用等情况进行监督、检查；

（11）负责办理部分农民医药费用的报销业务和对部分医药费用的审核工作。

（12）根据我区基金的使用情况，适时调整药品比例，确保我区新农合基金使用的合理性。

（13）负责向区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会报告工作；

（14）完成区委、区政府和区新农合管委会交办的其它工作。

第十条 区新农合中心下设：综合业务组，负责合作医疗日常业务、制度制定与执行和基金的缴纳等；医疗审核组，负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量的监督、检查及诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度和审核等；财务管理组，负责报销手续办理、财务收支业务。

第十一条 乡镇合作医疗领导小组、新农合办、报账中心职责

一、乡镇合作医疗领导小组以及新农合办职责：

（1）宣传贯彻合作医疗政策和实施办法；

（2）负责动员组织本乡镇农民参加合作医疗；

（3）负责本乡镇参加合作医疗农民个人缴费的收缴工作；

（4）帮助农民办理参加合作医疗的具体手续；

（5）定期公布本乡镇医药费报销的详细情况；

（6）负责对本乡镇合作医疗定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；

（7）接受农民有关合作医疗情况的咨询，收集各方意见并及时向区新农合中心报告；

（8）负责向区新农合管委会及区新农合办报告工作。

二、乡镇合作医疗报账中心职责：

（1）负责做好对可以报销的医药费用补助的资金审批，并办理参加农民补助资金的发放。

（2）负责对部分可以报销的医药费用补助的初审，并在网上报送区新农合中心审批，通知参加农民到乡镇合作医疗报帐中心领取审批后的补助资金。

（3）承担超规定范围报支的医药费用；

（4）定期公布乡镇和各村（居）合作医疗费用报销情况；

（5）定期向区新农合中心报送报销汇总表及其他相关资料。

第十二条 村新农合管理小组职责：

（1）宣传合作医疗政策；

（2）负责动员组织农民参加合作医疗；

（3）负责本村参加合作医疗农民个人基金收集上缴；

（4）接受群众有关合作医疗制度的查询；

（5）建立和管理参加农户资料；

（6）定期向乡镇新农合办提出改进和完善合作医疗的意见、建议以及报告工作；

（7）定期向村民公布合作医疗基金的筹集情况及农民医疗费用补助审批情况等。

第三章 参加对象和举办形式

第十三条 凡属在本区内的农村居民（已参加秀屿区职工医疗保险的人员和城镇居民基本医疗保险的人员不再参加新型农村合作医疗），以户为单位，由村（居）民委员会统一组织参加合作医疗，外出务工的农民也要随户参加合作医疗。办理注册登记等有关手续，实行一村一册，一户一证，凭证就诊。

第十四条 新型农村合作医疗制度是坚持以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，实行“区级统筹”的管理模式，筹集资金主要用于农民住院和部分特殊门诊等医疗费用的补偿。

第十五条 随着农村社会经济的发展、政府财力的提高和农民收入的增加，可逐步提高筹资水平，以提高抗风险能力，满足农村居民对卫生服务的基本要求，并促进农村卫生服务逐步走上良性循环轨道。

第四章 基金筹集

第十六条 基金筹集原则：新型农村合作医疗制度实行个人缴费，集体扶持，政府资助相结合的筹资机制。每年筹集一次。

第十七条 农民个人缴费：2009年度参加合作医疗的农民以户为单位，按户实际人数，每人每年度一次性缴纳20元。农村低保对象、孤寡五保对象、在乡重点优扶对象、革命“五老”人员和农村计生二女结扎户和独女户（限父母和女儿）个人免于缴费，由民政和计生部门提供名单，区财政统一支付个人应缴纳费用。

第十八条 2009年度中央、省、市、区各级政府对参加合作医疗农民的补助部分全部纳入合作医疗基金，补助总额100元。其中各级财政补助80元，农民个人筹资20元。

第十九条 积极争取社会各界的捐赠、支持。

第五章 资金管理

第二十条 合作医疗基金纳入新农合财政专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。

第二十一条 根据《福建省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》等有关规定，制订《秀屿区新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》，加强基金管理。

第二十二条 农村合作医疗基金中规定个人缴费或社会各界捐赠、支持的资金，原则上按年由乡镇农村合作医疗经办机构收缴，统一汇入区财政局设立的新型农村合作医疗基金专用账户；省、市、区政府支持资金，由财政部门划拨到区财政局设立的新型农村合作医疗基金专用账户上。

第二十三条 按照《会计法》规定，新型农村合作医疗管理中心配备专职财务人员，各乡镇和医疗机构农村合作医疗管理机构应根据工作量大小，业务繁简，明确会计、出纳人员，会计、出纳不得由同一个兼任。农村合作医疗财务管理与核算，按区、乡镇隶属关系进行分级管理、核算与报表。

第二十四条 农村合作医疗工作，要贯彻账目公开、民主监督的原则。各级农村合作医疗管理机构要对农村合作医疗经费收缴和使用情况进行监督。

第二十五条 新型农村合作医疗基金分配：（1）风险基金：按3%比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，风险基金的规模达到并保持在年筹资总额的10%左右时，就不再继续提取，风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难。合作医疗基金正常超支主要通过适时调整补偿方案，加强医疗费支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金。进一步规范风险基金管理，确保风险基金安全。2009年起，我区把历年以来每年提取3%的风险基金，纳入市新农合管理中心统一管理。当我区基金使用达到使用风险基金时，市将给予及时下拨。（2）住院和部分特殊门诊等医疗基金：年度筹集基金总额扣除风险基金部份，用于农民在乡镇、区级定点医疗机构、市级定点医疗机构及区外非定点医疗机构的住院和部分特殊门诊等医药费用补助。（3）大病统筹补充补偿方法：为充分利用新农合医疗统筹基金，减轻大病患者经济负担，2009年起在全市新农合基金中按5元/人提取，纳入市新农合管理中心专户统筹管理。同时对当年度基金结余超过统筹基金总额15%的，其超过结余部分的基金均纳入市新农合管理中心专户统筹管理，统筹基金全部用于全市符合大病补充补偿条件的人员（具体补偿细则将按年度适时调整下发）。

第六章 补偿范围与方法

第二十六条 秀屿区参合农民在市内的定点医疗机构或政府举办公立医疗机构，以及在市外的县级或二级以上政府举办公立医疗机构就医时医疗费用可以报销，其他医疗机构就医的费用不能报销。

第二十七条 参加合作医疗的农民在患病时有按规定享有住院和部分特殊门诊等医药费用按一定比例补偿的权利。

参合农民因病属基本医疗的一般检查、常规用药和治疗、急救等范围内，按比例给予补偿。自行择医、购药及使用国家规定的自费药品，进行特殊医疗保健的费用自理。

第二十八条 1、合作医疗住院医疗费用补偿设立起付线和封顶线，补助标准采取“比例补偿”的办法。具体补偿标准如下：

2、2009年度的特殊门诊可报销的项目有两大类共10种。第一类6种：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（含白血病）、重症尿毒症透析、系统性红斑狼疮、器官移植抗排反应治疗、慢性心功能衰竭和再生障碍性贫血。第二类4种：糖尿病（降血糖药品）、高血压（降压药品）、结核病辅助治疗（辅助治疗药品）和精神分裂症（精神类药品）。具体的补助标准如下：

以上新农合补偿等政策的执行时间和标准全部以全市统一调整的新农合信息平台电脑自动生成数据为准。

第二十九条 住院分娩的费用纳入基金补偿范围，按同等的住院补偿比例予以补偿。

第三十条 农民在应缴期限内未按规定缴纳个人合作医疗基金，暂停其相应年度享受合作医疗基金支付的医药费用补偿待遇。

第三十一条 新型农村合作医疗的药品目录和报销比例以莆田市统一的新农合信息平台的药品目录和比例为准。

第七章 就医管理

第三十二条 参加合作医疗农民凭区新农合经办机构发给的合作医疗证、本人身份证或户口簿在全市范围内的定点医疗机构住院治疗。

第三十三条 在定点医疗机构住院治疗的，报账者凭出院小结、住院发票、费用汇总清单（以上材料原则上须定点医疗机构盖章）、合作医疗证、本人身份证或户口簿等手续直接在各定点医疗机构报帐中心窗口办理报销手续。

在区外非定点医疗机构住院治疗的，报帐者凭疾病证明书、出院小结、住院发票、医嘱单复印件、费用汇总清单（以上材料原则上须就诊医疗机构盖章）、合作医疗证、本人身份证或户口簿等到农民户口所在地乡镇卫生院报帐中心或区新农合报帐中心窗口办理报销手续。

第三十四条 参加合作医疗农民在区外非定点医疗机构就医，住院费用由其本人先行支付，出院结账后，属于合作医疗基金支付范围的费用，由其到农民户口所在地乡镇卫生院报账中心办理报账手续。月塘乡的农民在区外住院的医药费用拿回到笏石卫生院报账中心办理报销手续。

第三十五条 参加合作医疗农民在区外部分非定点医疗机构所发生的住院费用原则上在出院后当年度内持疾病证明书、出院小结、住院发票、医嘱单复印件、费用汇总清单（以上材料原则上须定点医疗机构盖章）、合作医疗证、本人身份证或户口簿到区新农合中心核实审批后，到各乡镇合作医疗报账中心办理报销手续。

第三十六条 提高卫生服务质量，控制医药费用的不合理增长，凡使用自费、乙类药品，必须征得患者的同意。

第八章 医疗服务管理

第三十七条 定点医疗机构在接诊参加合作医疗患者住院时，除急诊抢救外，必须坚持先验证（成人身份证、儿童户口簿、合作医疗证）登记，后处置的原则。

第三十八条 参加合作医疗农民住院治疗时，由接诊定点医疗机构核对患者身份。

第三十九条 定点医疗机构应设报账服务专门窗口，及时协助、引导参加农民出院后办理报账手续。

第四十条 实行合作医疗定点医疗机构的资格认定制度。

第四十一条 市内的政府举办公立医疗机构或民营非营利性医疗机构，以及市外的县级或二级以上政府举办公立医疗机构可以申请为新型农村合作医疗机构定点单位。拟定点医疗机构经申请后，由区新农合管理委员会认定审批。

第四十二条 区卫生行政部门应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。区卫生局和新农合中心要定期对定点医疗机构进行日常管理和考核工作。

第四十三条 定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药。定点医疗机构要定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加合作医疗农民和区、乡镇、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。

第九章 监督管理

第四十四条 区、乡镇、村三级分别成立由相关部门、单位和参加合作医疗的农民代表共同组成的合作医疗监督委员会或监督小组，定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。合作医疗经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。合作医疗监督办法另行制定。

第四十五条 区、乡镇、村合作医疗经办机构每季度向同级合作医疗管理委员会或领导小组汇报合作医疗基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加合作医疗农民的参与、知情和监督权利。

第四十六条 实行合作医疗基金年度审计制度。

第十章 考核与奖惩

第四十七条 区合管会组织对全区合作医疗工作进行检查考核（考核方案另行制定）。对成绩突出的单位和个人，由区政府予以表彰。

第四十八条 合作医疗经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

第四十九条 对侵占、挪用合作医疗基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关，依法追究刑事责任。

第五十条 合作医疗定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据相关法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（1）不配合合作医疗管理部门工作，对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；

（2）不严格执行合作医疗诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情、大处方、假处方，分解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（3）不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；

（4）不严格执行合作医疗有关政策规定，虚开发票或不核实患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替就医，将未参加合作医疗人员的医疗费用列入合作医疗基金支付，致使合作医疗基金损失的；

（5）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；

（6）利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；

（7）编造住院病历，与他人串通套取合作医疗基金的；

（8）其它违反合作医疗管理规定的行为。

第五十一条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补助的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（1）将本人《新型农村合作医疗证》借给他人使用的；

（2）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（3）开虚假医药费收据、处方冒领合作医疗补助资金的；

（4）因本人原因，不遵守合作医疗有关规定，造成医药费用不能补助而无理取闹的；

（5）其它违反合作医疗管理规定的行为。

第十一章：附则

第五十二条 本办法的未尽事宜将另行制定。本办法由区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。