病历瑕疵

从案卷中发现，医院方病历问题主要表现在如下几点：

1、病历封存未落实。根据法律规定，病历应由院方完整妥善保管，发生纠纷后应由医患双方共同封存。而起诉到法院的案件中，只有很少一部分病历经过封存，以致患者对院方提供的病历的真实性产生怀疑。如陈某诉我市某医院医疗损害责任纠纷一案，患者死亡后近20天，其家属到医院要求调阅病历，却发现患者病历仍留存在治疗科室，且病历散乱，未完整装订。

2、病历记录内容混乱。主要表现在：因抢救危重症患者不能及时书写的病历部分，事后未能按规定及时补记；病历汉字或数字出现错误时，直接将错误文字或数字刮除改正，不符合病历书写规范要求；补记的抢救病历未详细注明病情、用药、医师等情况；对不属于事后补记的内容，医务人员也在事后进行一次性补记，等等。

3、病历对告知内容记载不完整。根据有关规定，患者的手术过程均应有完整的记录，但患者在治疗过程中，对院方告知内容记载不详细，尤其是对患者不利的内容，仅让患者注明拒绝治疗、拒绝检查、拒绝尸检等字样，未记载进行上述治疗或检验的必要性，同时亦体现不出患者拒绝的原因和理由。有些微小的手术，院方仅用表格的形式填写，在病历中对手术过程无具体的表述和记载，导致双方产生争议。如在一起医疗纠纷案件中，病历记载会诊5次，但实际收费6次，导致患者产生合理怀疑。

4、医师及患者签名不严谨。通过院方提供的病历来看，医师签名非常不规范，医师不在诊疗现场而在医嘱单上签名，非此医师所下医嘱而由该医师签名等现象普遍存在。这种情况下，只能认定该部分病历系虚假或伪造，院方应承担不利后果。有的在患者本人不能签字由其亲属代签时，直接签写患者本人名字，并不注明代签人，导致发生争议后患者本人不予认可，等等。

针对审判中发现的问题，建议：

1、强化培训，提高认识。一方面，组织医务人员加强对《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》的学习，掌握病历在封存、修改、补记、签名等方面的书写要求，规范病历制作；另一方面，组织医务人员学习《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律规定，让医务人员知悉提供完整真实的病历资料是院方的法定义务，是准确认定院方是否真正存在医疗过错的基础，从而增强工作的责任心。

2、以案说法，加强宣传。法院可选取比较典型和有代表意义的医疗纠纷案件，到相关医院巡回开庭审理，通过现场开庭，以案说法，让医患双方从真实案例中了解纠纷产生原因，从而有针对性地采取预防措施，避免类似纠纷发生。同时，法院可定期走进医院，进行法律宣传，并就案件审理中发现的问题向医院提出司法建议，规范医院管理。

3、加强监管，强化服务。卫生监管部门要加强对医院的监管，提高医疗服务工作的透明度，督促医院保障患者的知情权，发生纠纷后，及时通知医院将病历交至监管部门保管，防止医院隐藏、篡改病历等现象的发生。建立政府、行业、群众相结合的监督机制，确保医院为患者提供优质的服务。加大对医务人员违规违法行为的追究查处力度，减少医疗纠纷案件的发生。