刘X就诊邯郸市X医院医疗过错陈述

患者刘X主因“吞咽困难5天”就诊邯郸市X医院，入院诊断：1，食管癌2.胃息肉3胆囊结石4高血压病2级（高危），入院后完善相关检查，评估病情，请胸外科会诊，建议转入胸外科进一步治疗，于2021-03-27转入胸外科，2021年3月28日医方给予患者卡瑞丽珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂等方案化疗1周期，患者恶心呕吐不适较重，给予保肝、止吐等对症支持治疗后，患者于4月3日出院。出院诊断：1.手术前恶性肿瘤化学治疗2.肿瘤免疫治疗3.食管恶性肿瘤4.纵隔淋巴结肿大5.胃息肉6.高血压2级，血常规示：白细胞：5.0X109L，红细胞4,11×1012L，血红蛋白：105g/L，血小板：141×109L，中性粒细胞相对值：83.6%，出院医嘱：嘱出院后注意休息，加强营养，1周内复查血常规，参一胶囊20mg21日，华蟾素胶囊9L,余大致正常500mg3/日，乌苯美司片30mg1/日，升血调元颗粒10g2/日，建议3周后行下一周期化疗，不适随诊。

患者2021-04-16日主因“食管癌化疗2周、胸闷、气短伴周围疼痛三天入住邯郸市X医院，入院诊断：1.免疫性相关性心肌炎2.心功能不全3.免疫相关重症肌无力。患者入院后急查肌钙蛋白、生化全项、血气分析，床旁心电图，并给予心电监测，吸氧，检验结果肌钙蛋白超敏肌钙蛋白T>10000pgmL，完善床旁心脏彩超示：左室轻大：二尖瓣少中量反流，三尖瓣少量反流：主、肺动脉瓣少量反流：心包积液：左心功能减低：考虑免疫相关性心肌炎，请心内科会诊，考虑急性心肌损害，积极给予营养心肌，给予新活素持续泵入，积极利尿，请肿瘤内会诊，启动激素治疗，考虑免疫性心肌炎，免疫相关性神经毒性，重症肌无力，并线上组织省级医院专家会诊，会诊意见一致，目前积极激素冲击疗法，积极营养心肌治疗，积极减轻心脏负荷，建议转重症医学科进一步治疗。2021-04-21患者转重症医学科进一步治疗，2021年4月21日转回胸外科进一步治疗。再次完善心脏彩超、心电图提示患者心功能持续下降，患者胸闷、气短症状进一步加剧，急请心内科会诊，患者无自主意识，血压为68/40mmHg，建议继续给予吸氧、升压及兴奋呼吸等维持生命体征治疗，患者目前积极呼吸机辅助呼吸，进行心肺支持治疗，2021年4月22日患者出现神志不清，呼吸减弱，血压下降，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸治疗，并给予持续泵肾上腺素、多巴胺血压仍不能回升，自主呼吸无，瞳孔对光反射消失，医院医生告知家属患者已无生命体征，无任何抢救意义，故家属带患者离院。出院诊断：1免疫相关心肌炎2.心力衰竭3.免疫相关性神经毒性重症肌无力？4，食管恶性肿瘤免疫治疗+化疗后5.呼吸心跳骤停6.多器官功能损害。出院情况：患者无意识，查瞳孔对光反射无，目前气管插管、呼吸机辅助呼吸，未用镇静药物状态下无意识，根据呼吸机情况判断无自主呼吸。

第一、医方未对患者食管癌进行分期，未按照规范进行相应的检查，存在

不当。

1、首先，从病历记载来看，医方在决定手术综合治疗及术前新辅助化疗

前未进行临床分期诊断，存在不当。

     2、据病历记载患者右喉返神经旁肿大淋巴结，医方未按照中国临床肿瘤分会（CSCO）2020版食管癌诊疗指南诊断基本原则进行超声引导下淋巴结穿刺进行分期诊断，存在不当。

     2020版指南记载：超声怀疑淋巴结转移时应行超声引导下淋巴结穿刺。

3、2021年3月27日病程记录记载：胸腹部CT及骨扫描检查为提示肿瘤

远处转移，该记载明确与检查结果不符，其中纵隔结节度影，转移不排外，建议结合临床，该检查不能作为确诊手段，且根据患者胸腹部CT及骨扫描检查结果，患者并没有明确的远处转移的证据，医方未按照2020指南的要求进一步检查，明确诊断，存在不当。

     中国临床肿瘤分会（CSCO）2020版食管癌诊疗指南指出：一级推荐，（颈部）胸部、腹部增强CT，盆腔增强CT，颈部超声，超声内镜，超声引导下淋巴结穿刺，腹部平扫及增强MRI，重大治疗决策前检查，PET-CT。

第二、医方于2021年3月28日给患者进行卡瑞丽珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂方案存在不当。理由如下：

1、卡瑞丽珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂方案”是中国临床肿瘤分会（CSCO）2021版食管癌诊疗指南当中的化疗方案，该方案的发布时间为2021年4月，本案患者治疗时间是2021年3月28日，故不适用该方案，应适用中国临床肿瘤分会（CSCO）2020版食管癌诊疗指南，而中国临床肿瘤分会（CSCO）2020版食管癌诊疗指南当中根本就没有该化疗方案。请专家予以审查。

2、“卡瑞丽珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂方案”是中国临床肿瘤分会（CSCO）2021版食管癌诊疗指南当中关于远处转移性食管癌的治疗方案。

首先，根据医方2021年3月25日--4月3日住院病历显示，患者属于食管癌手术前进行免疫治疗加化疗，属于“可切除食管癌”，在可切除食管癌当中也没有该治疗方案，故无论应用2020版，还是2021版指南，本案患者均不可以使用“卡瑞丽珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂方案”。

2021版食管癌诊疗指南明确记载：对外科评可切除的局部进展期食管癌，围手术期免疫治疗尚缺乏充分的证医学证据，因此推荐在临床研究范畴内开展。故即便按照2021版指南拿来说，对于可切除食管癌来说，卡瑞丽珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂方案也属于临床研究范围内，属于临床药物实验的范围，本案显然不属于临床实验的情况。

2021版食管癌诊疗指南明确记载“远处转移性食管癌的治疗原则：一线治疗，卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂(鳞癌，1A类)Ⅲ级推荐增加“白蛋白结合型紫杉醇+顺铂(鳞癌，3类)、卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂(鳞癌，3类)”

3、本案患者属于“可切除肿瘤”，不属于晚期食管癌，故也不属于中国食管癌放射治疗指南(2021年版)晚期食管癌的药物治疗原则，该指南指出晚期食管癌一线应用卡瑞利珠单抗+紫杉醇+顺铂(鳞癌级推荐 A类证据)，也可应用卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+紫杉醇脂质体+奈达铂(鳞癌，Ⅲ级推荐.3类证据)。

第三、患者在2021年3月25日--4月3日住院期间，在患者超敏肌钙蛋白T：17.27pg/ml（见3月26日病程记录记载及化验单记载）结果异常的情况下，医方未给患者行基本的心电图检查，存在不当，该不当与医方未慎重审核患者是否可以耐受“卡瑞丽珠单抗免疫联合白蛋白紫杉醇+奈达铂等”免疫治疗相关，以及与患者进一步导致重症ICIs相关心肌炎的后果出现。

首先病历当中无心电图检查的医嘱，同时，病历中有一份心电图检查报告，但该报告的报告时间为：2021年3月22日，而患者刘XX是3月25日才住院的，该心电图报告单的住院号是3804XX，而患者刘XX的住院号是：000017XXX，故心电图报告单的住院号也不对。故可以认定该心电图报告单非刘XX本人的。

第四、医方在患者第一次免疫治疗结合化学治疗的过程中出现明显异常情况下，仅认为是一般的化疗反应，未在当时进行全面的检查排除其他原因及免疫性治疗的相关合并症，存在不当。

据病程记录(2021-03-31)和出院小结(2021-02-03)的记录，医院对患者实施“卡瑞丽珠单抗免疫联合白蛋白紫杉醇+奈达铂等”方案化疗过程中，患者恶心呕吐不适较重，进食差，伴周身乏力，双下肢酸痛等不良反应，但医院依旧“继续目前方案化疗”，事实上结合刘XX第二次住院确诊的免疫性心肌炎、心力衰竭、重症肌无力等问题，患者当时的表现如能及时查证相关指标，应能够早期明确患者因免疫治疗出现的免疫性心肌炎。

《2021中国食管癌围手术期免疫治疗专家共识》当中共识4：免疫治疗相关不良反应应警惕并且严密监测。

在多数iAEs病例中，只要诊治及时，通常应用免疫抑制剂，例如类皮质醇激素，多数可使患者转危为安。

若患者出现可疑的临床症状，应在就医时如实报告主诊医师是否将要或已经接受免疫治疗，这有助于综合权衡是否继续或终止免疫治疗。对于患者新近出现的临床症状需要相关专业医生共同商讨处理方案。通过深入分析已有iAEs的毒性，进而预测可能引发的其余潜在irAEs,有助于降低患者治疗风险。在免疫治疗的多学科会诊过程中，邀请经验丰富的肿瘤内科专家参与是必要的。

在食管癌围手术期免疫治疗期间，若监测患者的实验室化验结果出现异常，应警惕iAEs风险并及时诊治。监测项目包括血常规、凝血分析、电解质、空腹血糖、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、胆红素、肌酐、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、促甲状腺激素、血沉及反应蛋白。

第五、医方出院时未就免疫治疗相关不良反应尽到提醒义务，存在不当。

2021年4月3日出院医嘱记载：嘱出院后注意休息，加强营养，1周内复查血常规，参一胶囊20mg2/日，华蟾素胶囊500mg3/日，乌苯美司片30mg1/日，升血调元颗粒10g2/日，建议3周后行下一周期化疗。

从上述记录可以看出可以看出医方并未就免疫治疗相关不良反应尽到提醒义务，患者第二次4月16日就诊时记载：胸闷、气短伴周围疼痛三天。

《2021中国食管癌围手术期免疫治疗专家共识》》当中共识4：免疫治疗相关不良反应应警惕并且严密监测。尽管严重iraes较为罕见，但是仍有必要在仅为轻度iraes时就积极诊治。

第六、2021年3月28日患者授权委托书属于无效授权，非刘XX的有效授权证据。

1、该授权委托书根本没有给患者刘XX看过，更没有让刘XX签名，该授权当中患者签名处“刘XX”签字非刘XX本人所签，医院让刘家签署的，该问题医方大夫也认可该事实，原告方起诉时也向法院递交了笔迹鉴定申请，如医方在鉴定听证会上否认该事实，可以进行笔记鉴定确认该事实。故该授权属于无效授权，不能证明刘XX已经授权刘家进行知情同意书的签字事宜。

2、事实上该授权委托书中所有的日期和时间都是医院自己写上去的，与实际签字日期不符，实际签字日期为医院对患者实施治疗方案数日之后，而不是医院所填写的2021年3月28日。

第七、2021年3月28日9点54分的化疗知情同意书当中无患者刘XX本人签字，仅由代理人刘家的签字，但本案当中因授权委托书属于无效授权，且刘家系刘XX的女婿，也非近亲属，故该同意书无法证明医方针对于特殊治疗方案、化疗风险对患者本人及近亲属履行了告知义务。

事实上：医院私自对患者刘XX实施了可导致其死亡的治疗措施之后，才让刘家（患者的女婿）签了该化疗知情同意书及病情谈话记录，在该谈话记录中医院明确写道该治疗方案“可能出现免疫相关性心肌炎等。”

法律依据：民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

第八、2021年3月28日9点54分的化疗知情同意书当中关于替代治疗方案告知的问题。

我们从该化疗知情告知书当中可以看到“考虑患者体质尚可，建议其行术前新辅助治疗，方案为。。。。”，但根据《食管癌诊疗指南》当中，在患者此种情况下，可以选择免疫治疗，也可以选自化学治疗，也可以选择免疫加化学治疗，也可以选择直接手术的方式，医方未给患者及家属介绍本病的几种治疗方式供患者家属选择，剥夺了患者及家属对食管癌治疗手段的知情选择权。

第九、2021年4月3日的病程记录为单方记录，在无签字确认该事实的情况下，不产生法律效力。

该病程记录中写道“建议给与新辅助化疗，相关风险已充分相关患者家属交代，患者家属表示理解，积极要求行术前新辅助化疗”，而实际上，医院没有向患者或任何近亲属告知相关风险，更不存在积极要求新辅助化疗的情形。术前新辅助化疗属于《民法典》第一千二百一十九条当中的“特殊治疗”，必须有患者及授权签字人的签字为证，不能仅凭单方记录来认定，而本案当中既无患者本人签字，也无患者有效授权签字人的签字，也无患者近亲属签字（刘家是刘XX的女婿，不属于近亲属的范畴），故2021年4月3日的病程记录中的单方记载不产生法律效力。

第十、医方针对于本案重症型心肌炎患者使用糖皮质激素不规范，4月16日就诊，4月20日才开始激素冲击疗法，明显过晚。同时其他治疗也明显滞后iu，存在不当。

     1、我们从医方4月16日--4月24日病历当中摘出所有的激素治疗医嘱如下：2021年4月18日9:25注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（特美克司）80mg qd静滴，2021年4月20日12:15停止；2021年4月16日12:15地塞米松磷酸钠注射液（氟美松）2支10mg 静注；2021年4月16日16:25注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（特美克司）2支，80mg st静滴；2021年4月16日20:17注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（特美克司）2支，80mg st静滴；2021年4月17日8:17注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（特美克司）2支，80mg st静滴；2021年4月18日8:33注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（特美克司）1支，40mg st静滴；2021年4月18日8:33注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（特美克司）2支，80mg st静滴；2021年4月20日12:13注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）2支 1000mg st其他；2021年4月20日12:14注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）2支 1000mg st其他；2021年4月21日8:11注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）2支 1000mg st其他；2021年4月22日5:12地塞米松磷酸钠注射液（氟美松）2支 10mg st 静注；2021年4月22日12:53注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）2支 1000mg st其他；2021年4月23日8:49注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）[1000mg]  1000mg 静滴。

从上述激素使用内容来看，医方未做到“早期、足量糖皮质激素治疗原则”

跟据《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》指出：糖皮质激素应作为ICIs相关心肌炎治疗的首选及核心方案,早期、足量的糖皮质激素有助于改善心肌炎预后,对重症型和危重型心肌炎患者推荐静脉注射甲基强的松龙(1g/d)冲击治疗3~5天,病情改善后甲基强的松龙改为1~2mg/kg/d(视情况缓慢过渡到口服等效泼尼松)。

2、结合病历来看，医方除糖皮质激素治疗以外，未积极采取其他有效治疗方案阻断病情的进展。

《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识》6.4其他治疗方案的选择：除糖皮质激素外,其他可供选择的免疫调节治疗药物分为化学药物、生物制剂和免疫球蛋白等三类,非药物治疗手段有血浆置换和淋巴细胞清除以及生命支持治疗。

6.4.1化学药物1)MMF需要与糖皮质激素联合应用常用剂量每次0.5~10g，每12小时1次726,34648-50。2)他克莫司需要与糖皮质激素联合应用，使用时需要监测血药浓度，如其他药物无法获得或者疗效不佳时，可在有经验的医生指导下应用[7.26.43.51]。

6.4.2 生物制剂 1)抗胸腺细胞球蛋白(antithymo cyte globulin,ATG)获得多个指南或共识推荐作为 ICIs相关严重心肌炎的附加治疗方案[7.2650ATG的理想剂量及疗程并不确定,治疗过程中应尽量监测T淋巴细胞亚群计数,使用时需注意遵循个体化的原则，加强对不良反应的监测并预防机会性感染[45.52-53]。2)英夫利昔单抗是ICIs相关心肌炎的二线用药推荐[7,26,50]。首次剂量5mg/kg静脉滴注，在2~6周后可能需要第2次重复应用。如果患者同时存在免疫性肝炎,则禁用英夫利昔单抗;如存在中重度心力衰竭(心功能Ⅲ~Ⅳ级且LVEF≤35%),英夫利告单抗剂量不宜超过5ma/kol7,26,45.49]最新研究提示

6.4.1化学药物1)MMF需要与糖皮质激素联合应用常用剂量每次0.5~1.0g，每12小时1次7.6,4346.4-50]。2)他克莫司需要与糖皮质激素联合应用,使用时需要监测血药浓度,如其他药物无法获得或者疗效不佳时，可在有经验的医生指导下应用7.26.43.51。

6.4.2生物制剂 1)抗胸腺细胞球蛋白(antithymo- cyte globulin,ATG)获得多个指南或共识推荐作为 ICIs相关严重心肌炎的附加治疗方案(7.2.50。ATG的理想剂量及疗程并不确定,治疗过程中应尽量监测T淋巴细胞亚群计数,使用时需注意遵循个体化的原则，加强对不良反应的监测并预防机会性感染[45,52-53]。2)英夫利昔单抗是ICIs相关心肌炎的二线用药推荐[7,26,0]。首次剂量5mg/kg静脉滴注,在2~6周后可能需要第2次重复应用。如果患者同时存在免疫性肝炎,则禁用英夫利昔单抗;如存在中重度心力衰竭(心功能Ⅲ~Ⅳ级且LVEF≤35%),英夫利昔单抗剂量不宜超过5mg/kg[726,45,49]。最新研究提示英夫利昔单抗可能影响患者生存期[54]。3)阿仑单抗和阿巴西普均有个案报道成功救治糖皮质激素无效中也用于ICIs相关心肌炎的治疗[45.48.58-60]

6.4.5生命支持治疗 在条件许可的情况下,危重型心肌炎建议转诊至拥有呼吸、循环辅助支持(如呼吸机、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等设备)的心血管专科或重症监护室。生命支持治疗包括循环支持、呼吸支持和肾脏替代等三个方面,是危重心肌炎患者救治的关键环节,通过生命支持治疗可以使心脏得到休息，为其他治疗措施发挥作用争取时间,国内外已有基于主动脉内球囊反搏和(或)体外膜肺氧合成功救治ICIs相关心肌炎的经验交流和文献报道。

6.5 联合治疗方案推荐

除糖皮质激素外,尚无证据表明联合哪一类药物的疗效更优,因此选择联合药物时主要依据当地医疗机构的药物可及性和医生用药经验及判断。如果选择激素联合化学药物,不推荐同时服用MMF和他克莫司;如果选择激素联合2种生物制剂治疗,组合方式可以考虑ATG(或阿仑单抗或阿巴西普)联合英夫利昔单抗。重症型心肌炎患者接受糖皮质激素冲击剂量治疗24小时后如病情无改善,推荐增加1~2类其他药物联合或序贯应用(1种化学药物或1种生物制剂+ IVIG)ATG或阿仑单抗可能优于其他生物制剂。危重型心肌炎患者接受糖皮质激素冲击治疗24h后如病情无改善,推荐增加1~2类甚至3类其他治疗药物(1种化学药物+1~2种生物制剂+IVIG),也可以考虑起始即选择糖皮质激素冲击剂量联合上述药物治疗。危重型心肌炎如医疗机构条件许可且患者预期寿命较长,可以考虑联合血浆置换和淋巴细胞清除。

综上所述，尽管本案患者为肿瘤患者，但患者此次死亡显然非肿瘤恶化所导致，系由于医方不当诊疗行为所导致，故医方应承担相应的赔偿责任。