高某就诊山西X医院医疗过错陈述材料（原告方）

患者高X于2020年9月18日14点因脑血管中动脉狭窄就诊山西X医院，患者入院时没有其他基础疾病，16点医方将患者收住神经外科，【体格检查】：发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神可，体位：自主，言语流利，对答切题，查体合作；【专科检查】除右侧肢体Ⅴ级略弱，其他无异常发现。初步诊断：大脑中动脉狭窄；急性脑梗死；多发陈旧腔隙性脑梗死；心律失常。9月24号医方给患者做血管造影。9月28号下午一点患者进入介入手术室进行手术，历时两小时，三点手术结束后患者回普通病房，下午五点五十左右患者血压开始升高，随后出现情绪急躁，语言表达障碍，神志不清症状，同时嘴里有痰，无法自行咳出，护士赶来（此前因血压波动已通知两次未果）后，未对痰液问题做任何处理。此时主治大夫已下班，护士联系主治大夫，主治大夫在接到通知后赶来，查体后怀疑脑出血，下午七点推CT室拍片（CT片有时间节点记录），确定脑部出血后又推回病房，让联系剃头，准备做开颅手术，院方备用剃头负责人只一人，联系应允后，近半小时赶不过来，自称堵在了X路上，X路到医院的直线距离即使通畅道路也需二十分钟，后主治大夫答应剃头，通知将病人推往手术室，此时病人已处于昏迷状态，推到手术室的时间在下午7点50左右，晚上11点30左右做完手术推出，仍然昏迷未醒。当即转到icu，后病情未有好转，2020年10月5日凌晨两点于神外重症监护室死亡。

2020年11月19日，河北X法医鉴定中心经尸体解剖做出《法医鉴定意见书》，鉴定意见：高X符合左大脑中动脉支架植入血管成形术后再灌注性脑出血，继发坠积性肺炎死亡。

     我们认为医方存在如下医疗过错：

第一、医方住院病历当中2020年9月21日关于大脑中动脉狭窄支架植入血管成形术的血管介入手术同意书中患者签名处无患者本人签字，其中“患者决定：同意手术，加按手印”，该字样及手印均为患者高X的儿子高XX所签及所按（该字样与其后的授权委托人签字均一致，可以通过笔迹鉴定确定真伪），但病历当中无高X授权其儿子高XX的授权委托书，故高XX非患者的授权签字人，故整个手术知情告知书既无患者本人的签字、按印，也无患者授权签字人的签字，医方无法证明患者本人知晓2020年9月28日手术风险，事实上医方也没有和患者本人进行手术风险及替代治疗方案的告知，只是拿出几张纸让患者的儿子进行签字，患者当时属于清醒状态的有民事行为能力的人，医方剥夺了患者高X本人的手术知情选择权。

民法典当中【患者的知情同意权】《民法典》第一千二百一十九条，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

中华医学会麻醉学分会住院医师规范化培训教材《摩根麻醉学》关于充分的知情同意的规定（P230）：未经有民事能力的患者同意就施行医疗行为将构成伤害罪。但仅仅同意还不够。应当告知患者整个操作过程，包括它可能引起的风险、可能的受益和可供选择的其他治疗措施。一旦陪审团认定若患者对可能发生的并发症充分知情的话本会拒绝治疗，那么即使伤害与操作中的失误无关，医师也会被判对并发症负责。当然这并不代表签署知情同意书后就可以违反医疗标准而不用负责。

《全国医院工作制度及岗位职责》十六、 手术管理工作制度2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。违法侵犯患者知情同意选择权：

第二、医方住院病历当中2020年9月21日关于大脑中动脉狭窄支架植入血管成形术的血管介入手术同意书当中未有针对于患者大脑中动脉狭窄的其他替代治疗方案（继续保守治疗）的告知，存在不当。

医方病历2020年9月23日病程记录中记载：“再向患者及家属交代术后风险。5、尽早手术治疗，首选考虑行支架植入血管成形手术，也可以考虑浅动脉、大脑中动脉搭桥手术治疗，退而求其次继续药物保守治疗，患者家属表示本次入院主要考虑为行左侧大脑中动脉狭窄支架植入术而来”，该记载为医方的单方记载，非事实情况，无患者签字确认，无法律效力，而且事实上医方根本没有和家属告知相关替代治疗的方案。

《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》指出：“介入治疗是症状性颅内动脉粥样硬化病变的治疗手段之一。但是由于目前循证医学证据不是非常充分，因此作为内科治疗的补充方法之一，可以在有选择的病例中开展。”

第三、医方住院病历当中2020年9月21日关于大脑中动脉狭窄支架植入血管成形术的血管介入手术同意书当中未有支架植入血管成形术的其他替代治疗方案（单纯球囊扩张术、自膨式支架术）的告知，存在不当。

     《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》指出：“介入治疗方法：根据医生的经验和病变的结构可以选择单纯球囊扩张术、球囊扩张支架术或自膨式支架术。”

第四、医方手术知情同意书当中未有特别告知。

病程记录当中所说致死率高，脑出血再灌注发生几率高，且一旦发生，生还希望渺茫，这些都没有给家属交代过，没有任何口头告知和书面材料。关于死亡风险的告知只在知情同意书上用“甚至死亡”一笔带过。

但我们发现病历当中术前评估手术风险为0级，风险较小，却致人死亡，明显是相互矛盾。

第五、病历中医方手术当天没有任何降压措施。

第六、患者术后灌注风险，脑出血风险较大，但医方却没有采

取有效防范措施。

第七、医方术后未进重症监护严密观察，存在不当。

医方在患者手术后没有直接转入重症监护而送回普通病房，以至于疏于严密观察、及时发现病情变化，以至于在术后9个小时“突然出现意识模糊”，之前究竟发生过什么、发生了什么，没有记录，无人知晓…

第八、医方行左侧颞叶脑内血肿清除术即去骨瓣减压术延迟，存在不当。

根据2020年9月28日19点病程记录显示，患者于18时突然出现意识模糊等问题，尽管患者手术记录单显示手术开始时间是9月28日19点00分，但麻醉记录单显示，手术开始时间为：20点30分。作为三家甲等医院，医方在患者突发意识障碍后近两个半小时才行减压术，明显延误。

事实上，患者是下午五点五十出现症状的，医院写成18点。

第九、医方自2020年9月28日18时患者突发意识障碍后经CT明确脑出血后，未用基本的甘露醇及速尿紧急降颅压（为开颅手术争取时间），存在明显过错，与患者脑疝形成及加重存在因果关系，医方第一次使用甘露醇的时间为2020年9月29日1点21分，已经错失了患者的救治机会。

    人卫出版社出版的教材《神经病学》关于脑出血的治疗中指出：

(2)脱水降颅压，减轻脑水肿：颅内压(intracranial pressure,ICP)升高的主要原因为早期血肿的占位效应和血肿周围脑组织的水肿，脑出血后3~5天，脑水肿达到高峰。颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，药物治疗的主要目的是减轻脑水肿、降低IP,防止脑疝形成。渗透性脱水剂甘露醇(mannitol)是最重要的降颅压药物。20%的甘露醇用量为125~250ml,快速静脉滴注，每6~8小时1次，使血浆渗透压维持在310~320m0sm/kg,用药时间不宜过长，建议用5~7天。可同时应用呋塞米20~40g,静脉或肌肉注射，二者交替使用，维持渗透梯度。用药过程中应该监测尿量、水及电解质平衡。甘油果糖500ml静脉滴注，每日1~2次，脱水作用温和，没有反跳现象，适用于肾功不全患者。20%人血清白蛋白50~100ml静脉滴注，每日1次，能提高血浆胶体渗透压，减轻脑水肿，但价格昂贵，应用受限。皮质类固醇因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药，应慎用。

第十、医方术前术后抗感染治疗不足。

如此重大手术，术前术后都没有预防性应用抗生素，直至术后发生危象，再次开颅手术后次日（29日）才用上了普通剂量（2g/天）“头孢曲松钠”，也仅此一次，同日转科重症病房后无论长期医嘱还是临时医嘱，至死再未有过抗生素医嘱。

第十一、病历当中未见医方术前评估脑血管反应性CVR，术中未见监测脑血流速度，评估支架释放后是否存在局部血流的过度灌注。术后未立即行TCD、SPECT、MRI灌注显像、PET等检查，评价局部血流量，存在不当。

人卫出版社出版的《脑血管病介入治疗学》指出：脑过度灌注综合征(hyperperfusion syndrome,HS)过度灌注综合征是一种发生率不高，但一旦发生，其死亡率和致残率较高。发病机制与长期低血流灌注导致的脑血管自动调节功能紊乱有关。因为脑动脉狭窄的存在，为了维持正常脑血流，脑血管处于持续舒张状态，无法适应动脉狭窄解除后瞬间的高血流量。同时长期的缺血状态可导致血脑屏障结构出现病理性改变，快速恢复正常的灌注压使同侧（偶尔在对侧局部血流量较术前显著增高，超过脑组织代谢需求，血脑屏障被破坏，血液成分渗入到组织间隙，导致脑组织肿胀、小动脉纤维素样坏死以及脑出血。其临床症状多样，主要有严重的单侧头痛、面部和眼部疼痛、癫痛发作，以及因脑水肿和（或）颅内出血引起的局灶性神经症状。HS的危险因素有动脉狭窄严重（≥90%）；侧支循环不完善；术中/术后高血压；抗凝治疗过量。

预防和处理措施：术前评估全面，包括侧支循环状况；脑血管反应性；脑血流动力学储备；凝血状态；血压水平。因为术前脑血管反应性(cerebrovascular reactivity,CVR)降低与术后HS的发生显著相关，是HS的独立危险因素。所以术前应用TCD、SPECT测定CVR非常重要。有条件时，术中TCD监测脑血流速度，评估支架释放后是否存在局部血流的过度灌注。术后即刻行TCD、SPECT、MRI灌注显像、PET等检查，评价局部血流量。

第十二、医方术后血压未控制在120/80mmHg以下，存在不当。

    根据神经危重护理记录单显示：患者术后9月28日15点血压130，71，收缩压高于120，16点00血压125，77，收缩压高于120，18点血压为122，77，收缩压高于120。

人卫出版社出版的《脑血管病介入治疗学》指出：脑过度灌注综合征(hyperperfusion syndrome,HS)的预防和处理措施：术中、术后充分控制血压，尤其术后血压应控制在120/80mmHg以下，避免血压急剧上升。有报道应用自由基清除剂治疗HS,但疗效仍需进一步观察。HS发生率虽低，但预后较差，应提高警惕，预防为主。

第十三、医方病历记载严重不当，请鉴定机构做出对病历记载方不利的推定。

1. 患者2020-9-18入院后直至28日术后病危，一直住在普通病房，但是，病程记录“床号：监护-8”。

2. 《首次病程记录》“患者家属表示本次入院主要考虑为行左侧大脑中动脉狭窄支架植入手术而来。”纯属杜撰。

3. 支架植入手术时间：根据14:20《术后首次病程记录》“病人于2020年9月28日13时00分，在手术室在全身麻醉下行大脑中动脉狭窄支架植入血管成形手术”；《手术记录》手术时间为“2020年8月24日8时50分~2020年8月24日9时30分”？亦即，入院一个月前就完成了手术？！并且，“助手：郝政衡”在下一行竟然成了全身麻醉的“麻醉医师：郝政衡”？！

4. 左侧颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术时间：《术后首次病程记录》“病人于2020年9月28日22时39分，在手术室在全身麻醉下行左侧颞叶脑内血肿清除术+去骨瓣减压术。”《手术记录》是“2020年9月28日19时00分~2020年9月28日22时30分”。亦即，病程记录的开始时间是手术记录已经结束后的时间，何为真，何为假？

5. 2020-9-28 23:35《转入记录》下，竟然出现了“交班日期：2020年7月8日14时42分”，早于患者入院2个月。

综上所述，被告本案病历书写错误百出、荒唐至极！虽然和患者死亡后果没有直接关系，但是，面对如此重大手术患者，如此严重不负责任，疏忽大意，草菅病历也是在草菅人命，反映出了被告医院医疗管理及医疗质量水平严重低下，在宏观上造成了医疗安全的危险因素，是发生本案医疗损害及伤亡后果的基础原因。

医方在没有相应技术条件及水平并无明确适应症的情形下，盲目追求新技术利益开展手术，导致患者“步入手术室”最后走上了“不归路”，并且，没有常规使用抗生素，导致“坠积性肺炎”成为压垮患者生命的“最后稻草”……

也正因为如上原因，医方无意或者有意不履行告知义务，甚至剥夺了患者本人的知情同意选择权，导致了患者最后死于非命严重后果。譬如，我们把医疗风险，包括再灌注危险，以及替代方案，充分告知患者本人，他完全有可能不选择该次手术而完全避免本次死亡后果……请各位鉴定专家做出科学、客观及公正的鉴定意见。