过度医疗”谁来买单？

案情简介

2010年2月25日，江西城市学院大三学生张某无意中发现右臀部有异常，

观察发现红肿、热、痛，并且反复发作，自行就诊服药后仍无效。寒假期间，

张某在家人陪同下前往当地（安徽）的淮北矿工总医院入院治疗，后经医生

诊断为右臀部脓肿，予以完善相关检查后，在麻醉下行右臀部脓肿切开引流

术，术后医生予以抗炎、输液对症支持治疗，手术后切口愈合良好，直至出

院，基本上可以自由行动，病情明显好转。在治疗期间，共花费材料费、治

疗费、药品费、住院费等7353.88元。因张某在校期间由学校统一购买了学平

险，出院后，即向承保的保险公司提出理赔要求。该保险公司认为，张某是

在学校所在地南昌由学校统一购买学平险，理应在南昌就诊治疗，并且根据

张某病历及住院结算单，其在住院治疗期间使用头孢米诺钠药量超过正常剂

量。根据医学常识，对于这种药品成人一天剂量按0.5克一支来讲是4支，住

院十天也不过40余支，而张某在治疗过程中使用达到114支，完全超出正常范

围。张某的病情应属于一般情况，在现实中，对于治疗重症感染及败血病等

这些重大病症，这种药的使用可提高到一天6克，但前提是必须有医生诊断，

而且像败血病这种已经是危及到生命，病情非常严重。据调查，张某的病情

并未到该程度，因此在进行核损剔除不合理部分后进行理赔，而张某及其家

人对这一结果表示不满意，遂向江西省保险行业协会递交了调解申请书。

保险公司认为，该剂量完全超出正常用药范围，应剔除；而张某则认为，

自己在住院治疗期间所用药品均为医生根据病情所开，自己不能控制且无法

抗拒。而且张某在向保险公司提出理赔申请后，该公司的南昌分公司迟迟未

派人去现场调查，也未委托当地公司去核损，只凭经验及常理判断即下定论。

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经调解员耐心做工作，保险公司最终决定让步，鉴于申请人当时病情比较严

重，疼痛感明显，医生出于治疗、稳定病情考虑，因此不管这种剂量是否合

理，考虑到申请人本身也是受害者，保险公司同意在学平险范围内承担治疗

费用总计3641.42元，目前已赔付完毕。

评析

本案的争议焦点集中在张某住院治疗期间头孢米诺钠使用的剂量，是否

可作为超出部分剔除？

（一）保险人对免除保险人责任内容是否进行明确说明

通常，保险公司认为投保人用药不符合国家基本医疗保险标准范围，即

予以核损剔除，这属于一个保险行业操作惯例，也潜藏在“免除保险人责任

的条款”的范畴之中。现实中，保险合同纠纷的产生多半是因为保险事故的

发生属于保险合同约定的免责情形，因不构成保险责任遭保险公司拒赔而引

发保险诉讼。对于该类保险纠纷，其争议就在于保险公司是否对于免责条款

履行了明确说明义务，即订立保险合同时是否就免责事项向投保人履行明确

说明或者其无证据证明履行了说明义务。如果投保人主张在订立保险合同时，

保险人未对上述内容进行明确说明，司法机关很可能援引新《保险法》第17

条认定该条款（惯例）不产生效力。

保险人的说明义务是指在保险合同订立时，保险人应当就保险条款的主

要内容、免责条款等向投保人或被保险人做出明确说明，并提出建议。此义

务与一般合同订立中当事人就合同内容等相关事项向对方进行说明的义务具

有高度重叠性，并可为后者所基本涵盖。如我国《合同法》第39条、第40条

针对格式条款的规定同样适用于保险合同和非保险合同。新《保险法》第17

条就保险人对保险合同格式条款说明义务作了更为严格的限定，在免责条款

方面，新《保险法》将“责任免除条款”改为“免除保险人责任的条款”，文

字的改变导致产生不同的理解。新《保险法》扩大了免责条款的外延，即不

仅包括保险合同中以“责任免除条款”命名的免责条款，还包括所有免除保

险人责任的条款。但是，“免除保险人责任的条款”具体范围并不明确，实践

中不排除有些司法机关会对此作扩大解释，如将重大疾病的“释义”、指定医

疗机构、合同生效（复效）后的观察期等一些行业通常做法视为“免除保险

人责任的条款”，由此对保险公司的正常经营带来不利的影响。

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（二）保险人负有调查的义务

根据“谁主张、谁举证”的民事诉讼证据规则，保险公司对投保人提交

的用药清单，认为其用药过量，应承担调查和举证的义务，即证明患者与医

院相勾结恶意骗保，虚构用药清单。否则，保险公司应当按合同约定进行赔

付。

（三）病人对治疗方法和用药计量鲜有选择权

责任保险合同和人身保险合同涉及支付医疗费用的标准，应参照当地社

会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准确定。医疗保险条款之所以选择国

家基本医疗保险标准作为商业保险理赔标准和定价标准，是因为国家基本医

疗保险标准是在多年经验数据的基础上经过科学核算制定的，能够在治疗费

用和治疗效果之间达成有效平衡。既然保险合同双方在保险合同条款中约定

选择国家基本医疗保险标准作为保险理赔标准，且不违反相关法律法规的强

制性规定，应尊重和确认该选择的合法性。本案有一定的特殊性，即争议焦

点不是投保人所提供的用药清单中出现医保外用药，而是用药过量引起保险

公司拒赔。患者在入院治疗后，对于自己的病情、用药是无法控制的，除非

保险公司有明确证据证明患者与医院相勾结恶意骗保，保险公司应当按合同

进行理赔。

这种情况现在已不是个例，病人在医院进行治疗时，该使用何种药物、

使用何种治疗方法完全是按照医生的要求，普通人对于药量多少为合适肯定

是不清楚的，只能够完全按照医生的处方来接受治疗。但是在这种情况下，

患者遵照医嘱进行治疗，最后到了保险公司理赔却发现有部分用药所产生的

医疗费用不能予以赔偿时，这显然是不合理的。在特殊情况下，对于只是采

取医保用药、按常理推断药量会导致病人的疾病无法治愈，甚至会出现恶化

的情况，此时则应按照实际情况操作，即使是商业保险也应本着“以人为本”

的出发点，优先考虑病人的治疗，因此这种情况下所产生的费用由谁来承担

便引起争议，但基于患者无法控制用药，其他费用的产生是为了患者治疗考

虑，这部分费用应由保险公司承担。__