非工伤劳动能力鉴定申请书
填表时间： 年 月 日
伤者姓名
性别：男
身份证号
住 址：******市*****镇****村
联系电话：***********
受伤部位：右手拇指
受伤时间：2005年12月31日
单位名称：***市************厂
经营者姓名
单位地址：*****省***市**镇**村
联系电话：2233XXXX
非法用工单位类别：（√）无营业执照或未依法登记、备案； （ ）其他： ；（ ）被依法吊销营业执照或撤销登记、备案。
工作经历、受伤过程及诊治情况：
本人于***年12月31日17时15分许，在***市***村****厂车间操作机床******时，不慎被冲压床压伤右手拇指，送塘厦****医院治疗。
本人请求市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准（GB／T 16180—1996）》对本人进行劳动能力障碍等级鉴定。
伤者签名： 日期： 年 月 日
调解部门意见
该受伤职工因工作原因受到事故伤害属实，建议劳动能力鉴定机构对其作出伤残等级评定。
（盖章） 年 月 日
社保部门意见
根据《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》第三条规定，建议东莞市劳动能力鉴定委员会参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定国家标准（GB／T 16180—1996）》对伤残者进行劳动能力障碍等级鉴定。
（盖章） 年 月 日
当职工被认定为工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。
劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定书和职工工伤医疗的有关资料。
申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
根据《社会保险法》第三十六条规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。工伤认定和劳动能力鉴定应当简捷、方便。
市劳动能力鉴定委员会应当自由到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。第二级劳动能力鉴定机构为省级劳动能力鉴定委员会。
申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论，不能再要求重新鉴定。
根据《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》第十六条规定，工伤职工或者其用人单位对初次鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。
申请再次鉴定，除提供本办法第八条规定的材料外，还需提交劳动能力初次鉴定结论原件和复印件。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
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