委托人：姓名、性别、出身年月、身份证号码、住址、电话等基本情况。
受委托人：姓名、工作单位、职务、电话。
代理人的代理权限为( )：
1、代为接收法律文书、申请回避、提供证据、代为执行。
2、代为进行调解、和解。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至本案执行终结之日止。
委托人：
_______年_______月______日
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