第二十三条 州（市）级医疗保险经办机构应建立对县（市、区）级医疗保险经办机构医疗费用支付的考核办法，并根据实际工作需要预拨部分周转资金到县（市、区）级医疗保险经办机构，以便于医疗费用的及时结算。第五章 待遇支付
第二十四条 统筹基金年度累计最高支付限额为1.5－2.5万元（当年新参保的按年度余下月数享受相应支付限额）。参保人自办理参保手续或缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险规定的相关待遇，即所发生的医疗费用由基金按规定比例支付。
参保人到应缴费最后期限止仍未缴费的，属自动停止缴费，自停止缴费的次月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十五条 建立连续参保缴费与待遇挂钩机制，对连续参保缴费满五年以上的，可适当提高基金年度累计最高支付限额，鼓励参保人连续参保。
第二十六条 参保人的医疗待遇分为住院医疗待遇和门诊特殊疾病医疗待遇，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
住院医疗待遇。参保人因病住院所发生的符合报销范围医疗费用，在起付标准以上、年度累计最高支付限额以下，由统筹基金给予一定比例的报销，其统筹基金人均医疗费用报销比例控制在60%左右。
门诊特殊疾病医疗待遇。参保人因患特殊疾病在门诊治疗的医疗费用可由基金给予适当报销。门诊特殊疾病病种范围和报销比例由各统筹地区自行确定。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、年度累计最高支付限额。具体标准和比例，由各地根据筹资标准，医疗费用水平，在认真测算的基础上合理确定，还可以经过必要的运行评估后再做相应调整。
第二十八条 有下列情形之一的，参保人就医发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用（急救除外）；
（二）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
（三）未办理异地居住、转诊转院审批备案手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（四）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用；
（五）因意外事故伤害并能获得民事赔偿的医疗费用；
（六）各统筹地区规定的其他不予支付的医疗费用。
第二十九条 学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害，其在定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭定点医疗机构的诊断证明和学校出具的相关证明，可以纳入基金支付范围。
意外伤害是指外来、突然、非本意、非疾病使其身体受到剧烈伤害的客观事件。
第三十条 各统筹地区可逐步建立城镇居民补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式，解决城镇居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用。
第六章 医疗管理
第三十一条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构按照参保人的总量和区域分布，由劳动保障行政部门从城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中选定，向社会公布，统一悬挂城镇居民基本医疗保险定点医疗机构标志牌。各级医疗保险经办机构与定点医疗机构（含院店合作的定点医疗服务机构，下同）签订服务协议。
第三十二条城镇居民基本医疗保险用药范围按城镇居民基本医疗保险药品目录（以下简称药品目录）的规定执行，在药品目录范围内使用甲乙类药品时：
（一）甲类药品费用，基金按规定的支付比例结算；
（二）乙类药品费用，先由个人承担费用的10—20%，余下部分按基金规定的支付比例结算，具体比例由各统筹地区自行确定；
（三）因抢救病人必须使用药品目录以外的药品时，可先使用，待办理报批手续后，其费用由个人先自负比例应不低于20%，余下部分按基金支付比例结算。使用药品目录外抢救药品前应先征得参保人或家属同意，并签字认可，紧急情况下可先口头通知，事后再补办有关手续。
（四）定点医疗机构院内制剂须报经统筹地区劳动保障部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。
第三十三条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目的有关规定。特殊检查、特殊治疗、特殊医用材料的申请、审批程序和支付比例，按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第三十四条 定点医疗机构应设立医疗保险费用结算窗口，使用统一规定的票据，为参保人提供优质高效的服务。
第三十五条 就诊时，定点医疗机构应当认真核对社会保障卡和身份证或户口本，做到人、卡（证）相符；准确记录病历，严格掌握出入院标准，诚信服务，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。
第三十六条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格执行处方限量与出带药管理规定，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
第三十七条 定点医疗机构应当尊重患者或家属的知情权。在使用自费药品、医用耗材、诊疗项目时，应事先书面告知并征得患者或家属的签字认可；提供每日医疗费用明细清单，以便患者或家属了解费用开支情况。
第三十八条 城镇居民基本医疗保险纳入统筹基金支付的门诊特殊病医疗费用应尽可能限定在定点社区卫生和院店合作的定点医疗服务机构，住院医疗原则上在县（市、区）级就医，并试行逐级转诊医疗管理，合理控制转外就医。
第三十九条 参保人凭社会保障卡按以下规程就医：
（一）参保人应在当地确定的城镇居民定点医疗机构范围内，只能就近分别选择一所社区定点医疗机构、二所二级定点医疗机构和二所三级定点医疗机构就医。
（二）探索参保人就医首诊和双向转诊制，即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构。三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复性治疗。
（三）参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日之内向当地医疗保险经办机构办理备案手续，发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金予以报销。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自负。在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付。[page]
第四十条 参保人公平享受社区卫生服务机构面向居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及特殊疾病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，统筹基金和城镇居民个人不再额外支付费用。
第四十一条 医疗机构和药店获得劳动保障部门的准入资格后，应与医疗保险经办机构签订服务协议，将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和质量控制等有关办法或标准纳入服务协议，明确双方的权利和义务。
第四十二条 各统筹地区劳动保障行政部门和财政部门要加强费用结算管理，要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的总要求，合理控制基金的支出总量，基金积累率控制在15%左右。
第四十三条 参保人在定点医疗机构住院及门诊特殊疾病所发生的医疗费用，属于基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按协议约定的时限结算。
第四十四条 对定点医疗机构、定点零售药店的服务机构管理（含医疗保险服务质量保证金）及考核办法按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第七章 信息系统
第四十五条 城镇居民基本医疗保险信息管理系统，由省劳动和社会保障厅统一组织开发，各州（市）、县（市、区）医疗保险经办机构执行统一的软件系统和数据平台。
第四十六条 各州（市）、县（市、区）劳动保障部门根据工作需要，按照统一的软件系统要求，配置系统硬件设备，并做好系统日常的管理和维护工作，保证系统与定点医疗机构和定点零售药店数据传输、结算的时效性、准确性及完整性。
第四十七条 参保人第一次购置社会保障卡，工本费由个人承担。特困大学生、城市低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的社会保障卡工本费主要由同级财政予以补助。有条件的单位可为职工家属参保人的社会保障卡费给予适当补助。因丢失、损坏等原因重新办卡的费用由个人承担。
第八章 组织领导
第四十八条 云南省城镇居民基本医疗保险工作领导小组下设办公室在省劳动保障厅，直接对领导小组负责，办公室主要职责是：
（一）负责拟订城镇居民基本医疗保险暂行办法或实施细则，编制城镇居民基本医疗保险发展规划和年度工作计划；
（二）负责对各地城镇居民基本医疗保险工作的政策审定、协调指导、督促检查等工作；
（三）负责处理参保人的查询与投诉，对城镇居民基本医疗保险工作进行调研、考核，定期向领导小组报告；
（四）负责城镇居民基本医疗保险政策宣传、咨询和培训工作。
第四十九条 各级医疗保险经办机构要切实加强队伍建设和基础能力建设，不断提高城镇居民医疗保险的管理水平和服务水平。
第九章 监督和法律责任
第五十条 各级劳动保障和财政部门，应当加强对城镇居民医疗保险基金的监督管理。各级医疗保险经办机构要接受审计部门对基金收支情况的审计。
第五十一条 各统筹地区应当建立由政府有关部门代表、医疗机构代表、有关专家和人员等参加的社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险基金的社会监督。
第五十二条 参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可以依据《社会保险行政争议处理办法》向医疗保险经办机构提出复查，也可依法申请行政复议或提起行政诉讼。
第十章 附则
第五十三条 进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。
第五十四条 采取多渠道筹资办法将国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员，纳入城镇职工基本医疗保险，享受统筹地区相应的基本医疗待遇。
第五十五条 各地统筹地区内的农民工参加医疗保险，按照“低费率、保大病、保当期，以用人单位缴费为主”的规定参加大病医疗保险统筹。
第五十六条 城镇居民医疗保险缴费标准和当地财政补助标准的调整,由统筹地区劳动保障行政部门商财政部门提出意见,报同级人民政府批准执行。
第五十七条 随同父母或子女从外地迁入本省并持有有效居住证居住在城镇的居民以及城镇规划区范围内基本失地或完全失地的非从业人员也可自愿参保。
第五十八条 本实施细则所称基本失地农民是指失地后现有人均耕地面积少于0.3亩(含0.3亩)的农民。
所称低收入家庭60周岁以上的老年人，是指无社会养老金或单位退休金等固定收入的60周岁以上老年人。60岁以上老年人资格应从达到60周岁当年的1月1日算起。
所称院店合作的定点医疗服务机构是指：定点医疗机构取消药房，实行医药分开，独立核算，与获得定点资格的药品零售企业的药店进行合作，减少流通环节，由药品零售企业进驻或接管医院中心和门诊药房，直接供药。
第五十九条 本实施细则由省劳动和社会保障厅、省财政厅负责解释。
第六十条 本实施细则自发文起执行。
