要解决这一问题,必须要政府主导,政府必要的投入,才能逐步改变现有的医疗资源的分布和群众的就诊意识。
张仕元:近十几年来的医改是以市场为引导的,所以,医疗资源的资金、人才、设备等等都是流向大城市和富裕地区的,市场化的结果必然导致资源配置不均衡。
要解决这个问题应该采取“行政手段”和“慈善手段”相结合的方式:一方面采取行政手段限制资源的“趋利性”流动,按照统一的规划来分配资源;另一方面,借鉴西方经验,利用慈善政策诱导富人,通过慈善捐助填补医疗资源配置的空白点。
邓国胜:以往卫生部思路过多地集中在医院自身系统的治理上,但对于放开医疗市场却没有做很大的推动。现在中国的民办医院远远不如民办教育做得好,而民办教育的发展有效解决了公立学校相对社会需求的紧缺问题。试想,如果放开市场,鼓励多元化办医院,同时政府加强监管,就能够解决多少百姓的看病难问题。在市场竞争下,看病贵问题也会随之解决,医疗资源可以有效配置,而国家财政的负担也会随之下降,医疗质量不断提高。这是一个良性的、多赢思路,但为什么不被接纳?
五议:如何完善医疗救助体系?
沈崇德:在医院常常可以碰到无钱医治的病人,或债台高筑,或放弃治疗,或降低治疗标准……几乎所有的公立医院都存在因为人道主义救助病人而导致巨额欠费、无人买单的现象。医生们常常会陷入为医者的良知、救助的道义责任和医疗欠费的夹缝中。几乎每年在我们医院都会发生为病人募捐的例子。
符合我国国情的社会救助体系,应是以政府救济为主体,以社会互助为补充,以最低生活保障制度为核心,以医疗救助、住房援助、就学援助、临时救济等制度为配套的多层次的救助体系。在这一救助体系下,医疗的本质,既包括属于商品范畴的医疗收费服务,也包括贫困线以下无力承担医疗费用的人群,理应接受治疗的权利。这意味着,对贫困人群的医疗救助,医院应担负的是治疗服务,而为病人交费的责任,则应由相关部门和社会慈善事业共同承担。
张仕元:国家应该设立专门的救助基金,制定出适用于救助的系列标准,以资金和制度的方式构建医疗救助体系。这个体系并不需要花费很多,因为需要救助的对象往往只是贫困人群中的大病患者,这种为救急而买单的资金消耗不会很大。
李磊:医疗救助体系是医疗保障体系的主要组成部分,它的发展将随同医疗体制改革的深入有所发展。公共的救助体系和应急机制应该优先得到支持,引入市场机制是可以促进并快速发展,关键是主管部门如何掌控公平和效率的问题。
六议:医改为何快不起来?
沈崇德:医改是个复杂的问题,牵涉的部门很多,卫生部门、药检部门、财政部门、社保部门等等,涉及很多政策问题,而全国的地区差异又很大,所以,我觉得医改只能慢慢来。以往过分强调市场化,结果医改成了“卖医院”,政府财政“甩包袱”,卫生保健的公平性进一步降低,医疗资源的分布更不合理,医院整天要考虑如何挣钱养活自己。当然,政府应该承担主导职能,在试点的基础上逐步推广。卫生的改革跟老百姓的生命和健康息息相关,选择改革方式需要谨慎;推进医改方式更需谨慎。
医改方案出台之前,最要紧的是政府如何更好地履行义务,承担职能,完善投入机制,增加对卫生事业的投入,否则许多医院的生存都会成问题。
张仕元:一个重大的政策涉及千头万绪的问题,要考虑技术性、区域性、差异化、现实性、前瞻性等等。如果医改政策仓促出台,反而是一件可怕的事情。
医改中涉及的方方面面的利益很多。比如,除了卫生部和药监局是医改的直接相关部门外,发改委要负责价格机制改革和宏观政策制定,人事部要负责医师药师们的职称评定、待遇激励机制等改革,财政部要负责改革所需的资金,劳动和社会保障部要负责医疗保障制度改革,税务局要负责营利性和非营利性医院的引导,工商局要负责药品、器械、设备的市场交易,教育部要负责医药类招生计划与医疗资源配置的衔接,再加上纪委、纠风办等负责医德医风、监督商业贿赂等。总之,医改的确是一盘大棋,牵一发而动全身。
邓国胜:即使医改方案很快出台,我们也不应该抱以过于乐观的态度。因为像医改这样一个公共卫生政策必须是“适应性”的政策,而非“一揽子”解决方案。
试想,中国国情如此复杂,东部西部、城市乡村都存在着巨大的差异,一套方案能做到包治百病吗?肯定不能。一个政策出台,需要它与现实反复磨合,不断改造,不断变化,这必然是一个逐渐适应的漫长过程。
所以,我不对医改方案期望过高,它不可能一下子解决老百姓的看病难、看病贵问题。
另外,任何改革都是各方利益的重新调整,各方利益的争论更是要体现在政策中、在政策中获得利益。在医改问题上,弱势群体却严重缺乏话语机制。医改是为公众谋福利的,但缺失公众的声音,这是很不正常的现象。长此以往,医改的讨论就将是各个利益部门之间的争论,百姓利益从何保障?比如,日前卫生部提出了改革的基本思路。但这些思路是否是恰当的呢?需要有一些调查来证明,老百姓是不是最大的受益者。否则,像以往那样,医改的受益者成了医疗系统和医药生产、流通行业,这样的医改就真是不如不改。
耿鸿武:“只要向上走,哪怕一小步,也是新高度。”医改进程的推进不应看快慢,而应看方向。近年来,对医改是否成功的讨论此起彼伏,为何会这样?是因为医改方向的问题。如果不能满足老百姓就医需要的医改,推进得再快,于老百姓又有何益处?2006年医疗行业政策频繁出台,一是说明政府在关注民生、解决老百姓就医吃药的问题,二是说明国家在对以前医改的政策进行调整。医改若不是隔靴搔痒,我倒宁愿慢一点儿来。
医改20年掠影:
1979年元旦,医改预热。时任卫生部部长的钱信忠在接受媒体采访时提出,要“运用经济手段管理卫生事业”。卫生部等三部委当年联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》,医疗改革由此发韧。
1984年8月,医改启动。卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》,其中提出“必须进行改革, 放宽政策,简政放权,多方集资”等。正是在这一政策下,1985年成为医改的启动年,但当时医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是这段改革被称为——“给政策不给钱”。[page]
1992年,医改大争论。当年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。医院开始强调“以工助医”、“以副补主”。点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物正源于该时期。也正是在这一阶段,卫生系统的内部围绕政府主导还是市场改革的两种争论越发针锋相对。市场化的声音逐渐占了上风,但争论一直持续。
2007,新一轮医改……
医疗保障现状
48.9% 29.6%
2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,我国有48.9%的群众有病应就诊而不去就诊, 有29.6%应住院而不住院。
22% 2%
中国卫生资源总体不足。中国人口占世界总人口的22%,而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。
30元
目前我国农村新型合作医疗试点筹资力度小,一般每人每年仅30元。
44.8% 79.1%
第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。
90%
我国公立医疗机构占有全国医疗资源的90%以上,但因市场化倾向而导致公益性质淡化。出现了主要靠向患者就诊收费维持运行和发展的状况。社会资金进入和多渠道办医的格局没有形成。