工伤认定申请书怎么写

更新时间:2018-06-06 17:32 找法网官方整理
导读:
受伤职工想要获得工伤赔偿,那么首先需要对伤害情况进行一个工伤认定,而在申请工伤认定的时候需要同时提交一份工伤认定申请书。那么工伤认定申请书怎么写呢?下面找法网小编为为您提供一份工伤认定申请书范本,供您参考。

  工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业病)是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。下面找法网小编为您介绍申请书格式。

  一、工伤认定申请书范本

  申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

  被申请人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:×××任××职务

  联系电话:××××××

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  ××县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):××

  20××年××月××日

  二、工伤认定申请书的内容

  (一)用人单位全称;

  (二)职工的姓名、性别、年龄、职业、身份证号码;

  (三)受伤部位、事故时间和诊治时问或职业病名称、伤害经过和核实情况、医疗救治的基本情况和诊断结论;

  (四)认定为工伤、视同工伤或认定为不属于工伤、不视同工伤的依据;

  (五)认定结论;

  (六)不服认定决定申请行政复议的部门和期限;

  (七)作出认定决定的时间。

  工伤认定决定应加盖劳动保障行政部门工伤认定专用印章。

  上文就是小编为大家整理的关于“工伤认定申请书怎么写”的相关知识,有需要的可以参考小编整理的范本,适当进行修改后进行使用。由于各个工伤情况都是不同的,大家需要根据自身情况编写。希望以上对您有所帮助。

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