申请人:xxx，性别x.xx年xx月x日出生，民族*，住xxx市xxx街，身份证号码:xxx，是xx公司职工。联系电话xxxxx。
被申请人:xx公司，地址:xxxxxxx.
法定代表人:xxx职务:
请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):xx
xxxx年xx月xx日
1.工伤认定申请主体
(1)用人单位申请工伤认定：当职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的场合，用人单位应当依法申请工伤认定，此系其法定义务。
(2)受伤害职工或者其直系亲属、工会组织申请工伤认定：在用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的场合，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织可直接依法申请工伤认定。据此，此种申请必须满足一个前提条件，那就是用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请。而非职工一发生事故伤害或者一按职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病时就可以由受伤害职工或者其直系亲属、工会组织直接申请工伤认定。此种场合的直接申请工伤认定就受伤害职工或者其直系亲属来说，是其民事权利而非义务。同时，法律授权工会组织也享有工伤认定申请权，以维护受伤害职工的合法权益。
2.工伤认定管辖
(1)社会保险行政部门。具体地说，应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
(2)依规定应向省级社会保险行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级社会保险行政部门提出。
3.认定申请时限
(1)用人单位申请工伤认定时限：30日，自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起算。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。至于何为“特殊情况”及何为“适当延长”由社会保险行政部门酌情认定、决断。上述期间内，用人单位未申请工伤认定的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织申请工伤认定始得直接申请工伤认定。
(2)受伤害职工或者其直系亲属、工会组织申请工伤认定时限：1年，自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起算。该期间为除斥期间。
4.工伤认定材料提交
(1)填写由人力资源和社会保障部部统一制定的《工伤认定申请表》。
(2)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明。
(3)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。
5.受理或不予受理
(1)受理条件：
①申请材料完整
②属于社会保险行政部门管辖
③受理时效尚未经过
④申请主体适格。
上述四个条件须同时满足，否则，申请将不会被受理。
社会保险行政部门受理的，应当书面告知申请人并说明理由。
(2)不予受理：应当书面告知申请人并说明理由。
6.证据的调查核实
(1)社会保险行政部门根据需要可以对提供的证据进行调查核实。
(2)社会保险行政部门调查核实，应由两名以上人员共同进行，并出示执行公务的证件。
(3)调查核实时，依法行使职权并履行法定保密义务。
(4)根据工作需要，委托其他统筹地区的社会保险行政部门或相关部门进行调查核实。
(5)举证责任：
①原则上，适用谁主张，谁举证。否则，承担举证不能的不利后果。
②职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的情况下，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，社会保险行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。
7.工伤认定决定
(1)认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
(2)社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。但是事实清楚，权利义务关系明确的，15天内应作出决定。
(3)工伤认定决定应当依法载明必记事项。
(4)工伤认定决定应加盖社会保险行政部门工伤认定专用印章。
8.送达与抄送
(1)社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送社会保险经办机构。
(2)工伤认定法律文书的送达按照《民事诉讼法》有关送达的规定执行。
9.复议或诉讼
职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
10.资料存档
工伤认定结束后，社会保险行政部门应将工伤认定的有关资料至少保存50年。
1.从事本单位日常生产、工作或本单位负责人临时指定的工作的，在紧急情况下，虽未经本单位负责人指定但从事直接关系到本单位重大利益的。
2.经本单位负责人安排或者同意，从事于本单位有关的科学实验、发明创造和技术改进工作的。
3.在生产工作环境中接触职业性有害因素造成职业病的。
4.在生产工作时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的，或者由于工作紧张突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。
5.因履行职责遭致人身伤害的。
6.从事抢救、救灾、救人等维护国家、社会和公众利益的活动的。
7.因公、因战致残军人复原转业到企业工作后旧伤复发的。
8.因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或者失踪的，或因突发性疾病造成死亡或者经第一次抢救治疗后全部丧失劳动力的。
9.在合理时间内其他合理路线的上下班途中发生意外属工伤。
(一)在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中;
(二)在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;
(三)从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中;
(四)在合理时间内其他合理路线的上下班途中。(上下班途中受伤指的应当是在合理时间、路线上发生的，且非本人主要责任的交通事故。)
10.法律、法规规定的其他情形。
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