审判长、审判员(或人民陪审员)：
依据我国法律的规定，________(_______律师事务所或作为非律师的受托人)接受本案原告(被告)________的委托，指派我担任委托代理人，代理诉讼。我的委托权限是……我在授权委托的权限范围内先例代理权［如果是法定代理人，写为“我是本案原告(被告)________的……(或律师法》第______条第______款的规定，请求法庭依法维护原告的合法权益(或依法驳回原告的诉讼请求)。
此致
_________人民法院
委托代理人：________(签名或盖章)
__________年________月________日
