申请人(法人或者其他组织)名称:
法定代表人/主要负责人: 职务:
住所: 邮政编码:
委托代理人:姓名 性别: 年龄:
证件名称及号码:
工作单位: 联系方式:
被申请人名称:
一、行政复议请求
……
二、申请行政复议的主要事实和理由
申请人(盖章)
申请日期: 年 月 日