ｘｘ 劳动能力鉴定委员会：
本人是 ｘｘｘ（用工单位）的员工，身份证号码： ｘｘｘｘ。于ｘ 年 ｘ 月ｘ日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人（签名）：ｘｘｘ
ｘ 年 ｘ 月 ｘ 日
单位意见：ｘｘｘ
单位盖章：
ｘ 年 ｘ 月 ｘ 日
１、用人单位、工伤职工或其近亲属（以下简称申请人）在接到工伤认定决定书60日（生效）后，方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。
２、申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的，应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。
国务院《工伤保险条例》第十七条规定，职工发生事故伤害的，所在单位应当自事故发生伤害之日起30日内，向用人单位所在地的区、县劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报区、县劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故发生之日起１年内，可以直接提出工伤认定申请。该条款只规定了受理用人单位超过规定期限申请的可能性，而对职工超过规定期限提出的申请，是否应当审查超期的理由，没有明确规定。
工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害（或者患职业病）是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。
劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害，为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为。根据我国的相关规定，一般由劳动行政部门来确认。
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