工伤认定申请表
姓名:
性别:
出生年月:年 月
身份证号码:
是否参加工伤保险:
用人单位:
单位地址:
法定代表人(或负责人):事故发生时间:
事故发生原因:
人员伤害程度:
申请人:
年 月 日
备注：提请工伤申请时应提交下列材料：
(一)工伤认定申请表。
(二) 与用人单位存在劳动关系的证明材料。
(三) 工伤报告和医疗诊断证明有关材料。
(四) 身份证明(身份证复印件)和其它有关材料。
