申请单位：(公章)
法人代表：
青岛市户外广告联合审批办公室监制
申请单位 电话
联 系 人 电话
设置地点
※设置形式广告：广告牌( )灯箱( )霓虹灯( )外打光( )立柱( )工地围挡( )亭体( )、标志牌( )、车体( )其它：
招牌标识：指示牌( )标识( )招牌( )灯箱( )霓虹灯( )
其它：
设置规格米× 米数量 个(块)面积平方米
发布内容公益广告( )商业广告( )企业标识 ( )产品介绍( )
※内附材料明细：
1、书面申请; ( )
2、营业执照复印件; ( )
3、广告发布协议或委托书; ( )
4、房屋或场地所有权单位的产权证明和同意设置证明; ( )
5、房屋或场地使用单位同意设置证明; ( )
6、属物业管理的出具的物业管理同意证明;不属物业管理的
出具的当地居委会同意证明; ( )
7、相关利害人同意设置证明; ( )
8、广告位设置前的现场照片; ( )
9、效果图3张; ( )
10、保证户外广告设施安全、整洁使用的保证书; ( )
11、广告设施设计蓝图2套; ( )
12、用电方案; ( )
13、青岛市工地围挡广告发布备案表; ( )
14、建设工程规划许可证及附图(含控制线); ( )
15、施工许可证; ( )
16、其它 ( )
设置位置平面示意图(上北下南)：
广告位设置前的现场照片
综合意见：
批准期限自 年 月 日至 年 月 日
填 表 说 明
一、申请单位名称要填全称。
二、填写本表需用钢笔或签字笔(黑色或者蓝黑色)。
三、本表中带“※”的项目，在对应栏目后打“√”。
申请设置户外广告需提供如下资料
1、书面申请(A4纸打印);
2、工商行政部门核发的营业执照原件及复印件;
3、广告发布协议或委托书原件及复印件;
4、房屋或场地所有权单位产权证明及同意设置证明;
5、房屋或场地使用单位同意设置证明;
6、设置地点有物业管理的应出具物业管理同意的证明;没有物业管理的应出具当地居委会同意的证明;
7、相关利害人同意设置证明(不涉及相关利害人的应做说明);[page]
8、广告位设置前的现场照片1张(5寸);
9、广告设置电脑效果图3张(A4纸彩色打印);
10、属大型户外广告的经初审同意后需提供：
(1)设置单位与工程监理公司合同;
(2)要求国家认可资质的建筑设计单位，盖章出具的平面位置图(1：500)，立面图(1：100或1：50)，剖面及结构图(1：50)2套;
(3)工地围挡需提交青岛市工地围挡广告发布备案表、建设工程
规划许可证及附图(含控制线)、施工许可证;
11、用电项目需报“用电方案”。
备注：申请单位应保证所提交材料的真实性，所有材料要求加盖公章或相关人员签字。
