申 请 人
(单位加盖公章)
地 址
负 责 人 联系人 电话
制作单位 联系人 电话
广告内容摘要
申请设置期限年 月 日起至 年 月 日止
设
计
方
案广告形式 版面下沿离地高度 米
版面规格
(长×宽×高)
结构及装饰
用料、照明
设计单位
广告设置
地点及朝向
道 路
占 用 费
计 算
经办人：财务审核
意见
审核人：
市户外
广告联
审办审
查意见
市联审办
领 导
意 见
备 注1、 广告形式分为：广告牌、店面招牌、灯箱、电子显示牌(屏)、霓虹灯、路牌、
公益广告、宣传栏、站牌、指示牌、实物造型等。
2、 延长设置期限应重新报批。
3、 户外广告设置应符合安全要求，并定期维护，确保广告牌牌面整洁和安全牢固，
否则申请人应承担由此而产生的一切法律责任。
泉州市市政公用事业管理局 制
