芜湖市户外广告媒体设置申请表

　　媒体建设单位 (盖 章)　法 人 代 表

　　单 位 地 址　联 系 电 话

　　设 置 地 点

　　设 置 时 限 年 月 日 至 年 月 日

　　媒 体 类 型□落地广告牌 □墙体广告牌 □楼顶广告牌 □灯箱广告

　　□霓虹灯广告 □高架广告 □灯杆旗 □其他( )

　　规格、数量长 M，高 M，面积 m2,

　　(落地广告牌距地高度 M)， 块

　　圆形灯箱直径 M，面积 m2,

　　(落地式距地高度 M)， 块

　　亮 化 设 备□外置灯饰(射灯 盏，计 瓦)

　　□内置灯饰( 瓦/块，计 瓦)

　　□霓虹灯 计 瓦

　　申 请 材 料

　　1、整体设置效果图(彩 色) A4 2份 □

　　2、施工图(复印件) A4 1份 □

　　3、施工合同(复印件) A4 1份 □

　　4、户外广告位使用权出让合同(复印件) A4 1份 □

　　5、出让金交费收据(复印件) A4 1份 □

　　填表说明

　　1、要求字迹清晰，用黑色或蓝黑色钢笔填写

　　2、提交的申请材料要在“□”中打“√”确认

　　3、设置地点要填写明确

　　4、尺寸单位为米(M)

　　芜湖市市容管理局监制