建设户外广告设施申请表

　　编号：

　　年 月

　　建设户外广告设施申请表

　　建设项目：

　　建设单位：

　　经办人员：

　　联系电话：

　　联系地址：

　　宿迁市城市管理局 印制

　　申请日期：

　　建设单位 负责人

　　联 系 人 电 话

　　设施名称 设施地址

　　设计单位 设计图号

　　提交申请材料明细

　　现场勘察意见：

　　1、规格要求：长 米×高 米×厚 米;

　　2、材质要求：

　　;

　　3、定位要求： ;

　　4、亮化要求： ;

　　5、市容要求：设置美观，与周围环境相协调;

　　6、安全要求：设置牢固，如因安全原因造成人身事故和倒塌由设置方负责;

　　7、设置时间： 年 月 日至 年 月 日;

　　勘察人：

　　初

　　步

　　审

　　查

　　部

　　门

　　意

　　见

　　年 月 日

　　市城管局会审意见

　　年 月 日

　　市领导审批意见

　　年 月 日