编号
户外广告登记(变更登记)审核表
受 理 情 况
文 号 受理日期 受理人员
拟 核 准 情 况
发布单位名称
广告发布地点
及具体位置
广告发布期限自 年 月 日至 年 月 日
广告形式、数
量及规格
广告内容名称： 样件编号：
户外广告登记证号标注要求□应当标注 □同意不标注
审查人 审查日期
审
核
意
见 签字：
年 月 日
签字：
年 月 日
签字：
年 月 日
《户外广告登记证》核发情况
《户外广告登记证》编号 发证日期
领证人签字 发证人签字
领证人联系电话 备 注
原《户外广告登记证》缴销情况
归档人 归档日期
