申请单位 经办人及联系电话
地址
广告性质经营性 : 公益性:
设置地点 设置规格
设施形式 材质结构
设置数量(个)广告内容
设置期限自 年 月 日至 年 月 日
其他事项
申请人郑重承诺:
1、本人保证所提供资料的真实性,此申请及承诺是本人真实意思表达;
2、严格按批准的地点、内容和时间要求以及设计方案设置户外广告,并将许可证号发布在广告画面中。
3、经常对户外广告进行检查和维护,保证不出现毁损、版面空置现象;
4、广告到期后必须自动拆除或重新报批设置;
5、无条件服从批准机关和有关部门的安排;
6、主动接受有关部门的检查;
7、未按以上承诺执行,所缴保证金不予退还。
申请人(公章、签名):
年 月 日
提交资料1、申请单位或个人有效身份证明;
3、取得户外广告空间资源占用权的证明文件;
4、户外广告彩色效果图、结构图和设置地段示意图;
5、工商和宣传部门对广告内容的审查同意意见;
6、其他应当提交的资料。
申请单位:
经办人签名:受理单位:
经办人签名:
检查验收记录
拆除记录
此申请一式二份,受理人受理后退申请人一份。