申请人：＊＊＊，女，汉族，＊年＊月＊日出生，住＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，身份证号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，电话：＊＊＊＊＊＊。
被申请人：＊＊＊，男，汉族，＊年＊＊月＊日出生，住＊＊＊＊＊＊＊，身份证号：＊＊＊＊＊＊＊＊＊，电话：＊＊＊＊。
申请请求：请求人民法院依法签发人身安全保护令
一、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属（禁止被申请人实施家庭暴力）；
二、禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属；
三、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；
四、责令被申请人迁出申请人住所；
五、（备注：其它法院可操作的合法申请）。
事实与理由
20＊＊年＊＊月＊＊日，申请人与被申请人登记结婚，婚后被申请人＊＊＊＊＊＊。
20＊＊年＊＊月，因被申请人殴打申请人，致使申请人＊＊＊多处受伤，＊＊区＊＊＊派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治＊＊＊＊＊＊＊＊＊，经鉴定＊＊＊＊＊＊＊＊＊。
（备注：简要描述申请人已经遭受的家庭暴力、威胁及可能存在的人身危险）
综上，被申请人的言行对申请人造成了严重的人身损害及威胁，申请人依据《反家庭暴力法》、《婚姻法》等相关法律之规定，特向人民法院申请上述人身保护令。请求贵院依法批准！
此致
ＸＸ区人民法院（备注：可以向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请）
申请人：
年 月 日
（１）有明确的被申请人；
（２）有具体的请求；
（３）有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。
受害人因客观原因无法自行申请的，由受害人近亲属或其他相关组织代为申请。相关组织和国家机关包括受害人所在单位、居（村）委会、庇护所、妇联组织、公安机关或检察机关等。
《反家庭暴力法》第二十九条规定：人身安全保护令可以包括下列措施：
（１）禁止被申请人实施家庭暴力；
（２）禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；
（３）责令被申请人迁出申请人住所；
（４）保护申请人人身安全的其他措施。
以上就是找法网小编为您整理的关于人身安全保护令申请书范本的相关法律知识了。综上可知，人身安全保护令的申请需要写明申请人已经遭到的暴力或者危险，然后提出申请。如果您还有其他问题，欢迎咨询找法网，我们会有专业的律师为您解答。
