申请人：某某，女，某年某月某日生，汉族，身份证号码XXX，户籍XXX，暂住XXX，联系方式XXX（写清基本信息，包括户籍地址和暂住地址）。
被申请人：同申请人信息的格式
申请事项：
请求人民法院依法签发人身保护令
1、禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；
2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。
3、禁止被申请人XXX。
事实与理由:
申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然五行我素，对于法院的警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。
（其他理由可以罗列XXX）
申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准!
此致
XXX人民法院
申请人：
XXXX年XX月XX日
附：病历、出警记录、证人证言一份或者多份。
1、人身安全保护措施的管辖。人身安全保护措施的申请由受害人经常居住地、加害人经常居住地或家庭暴力行为发生地的人民法院受理。两个以上同级人民法院都有管辖权的，由最初受理的人民法院管辖。
2、人身安全保护措施申请的提出时间。人身安全保护裁定的申请，应当以书面形式提出;紧急情况下，可以口头申请。口头申请应当记录在案，并由申请人以签名、摁手印等方式确认。人身安全保护裁定的申请，可以在离婚诉讼提起之前、诉讼过程中或者诉讼终结后的6个月内提出。诉前提出申请的，当事人应当在人民法院签发人身保护裁定之后15日之内提出离婚诉讼。逾期没有提出离婚诉讼的，人身安全保护裁定自动失效。
3、申请人身安全保护裁定，应当符合下列条件：申请人是受害人;有明确的被申请人姓名、通讯住址或单位;有具体的请求和事实、理由;有一定证据表明曾遭受家庭暴力或正面临家庭暴力威胁。
受害人因客观原因无法自行申请的，由受害人近亲属或其他相关组织代为申请。相关组织和国家机关包括受害人所在单位、居(村)委会、庇护所、妇联组织、公安机关或检察机关等。
申请人身安全保护措施的证据，可以是伤照、报警证明、证人证言、社会机构的相关记录或证明、加害人保证书、加害人带有威胁内容的手机短信等。
申请人身安全保护措施的裁定，无需交纳任何费用。
《中华人民共和国民事诉讼法》第100条规定：“人民法院对于可能因当事人一方的行为或者其他原因，使判决难以执行或者造成当事人其他损害的案件，根据对方当事人的申请，可以裁定对其财产进行保全、责令其作出一定行为或者禁止其作出一定行为；当事人没有提出申请的，人民法院在必要时也可以裁定采取保全措施”。第106条第三款规定：“人民法院度下列案件，根据当事人的申请，可以先予执行：（三）因情况紧急需要先予执行”。2015年2月4日最高人民法院发布的《民事诉讼法》司法解释进一步明确了行为保全和先予执行的目的是为了保证民事诉讼当事人人身权利免受侵害或立即制止严重威胁或侵害一方当事人正常生活的行为。
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