遗赠人：＿＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿岁，＿＿＿ 省＿＿＿县人，住＿＿＿县＿＿＿乡＿＿＿ 生产队，农民。
扶养人：＿＿＿＿＿＿＿，男，＿＿＿岁，＿＿＿省＿＿＿县人，住＿＿＿县＿＿＿乡、＿＿＿生产队，农民。
＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。家中无人照料，长期以来依靠＿＿＿＿＿＿＿＿＿照顾。经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请＿＿＿＿＿＿＿＿代书，双方承诺履行以下协议：
1、＿＿＿＿＿＿＿愿将自己的房＿＿＿间，建筑面积为＿＿＿＿＿＿＿＿＿平方米，以及房屋中的一切家具杂物（计有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件）全部赠给＿＿＿＿＿＿＿。＿＿＿＿＿＿＿在＿＿＿＿＿＿＿去世后即受领上述全部财产。
2、＿＿＿＿＿＿＿＿＿保证继续悉心照顾＿＿＿＿＿＿＿，让老人安度晚年，至＿＿＿＿＿＿＿去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。＿＿＿＿＿＿＿的饮食起居一切照顾由＿＿＿＿＿＿＿承担。＿＿＿＿＿＿＿去世后由＿＿＿＿＿＿＿＿负责送终安葬。
3、本协议自签订之日起生效。
本协议一式三份，＿＿＿＿＿＿＿＿，＿＿＿＿＿＿＿各执一份，＿＿＿＿＿＿＿＿＿保存一份。
立遗嘱扶养协议人：＿＿＿＿＿＿＿（签名盖章）
＿＿＿＿＿＿＿（签名盖章）
证明人：＿＿＿＿＿＿＿＿（签名盖章）
＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
１、遗赠扶养协议是有偿法律行为，双方当事人都承担一定的权利。
２、遗赠扶养协议是双方法律行为，必须在协议双方当事人之间达成一致。
３、遗赠扶养协议是要式法律行为，应以书面形式订立。
４、遗赠扶养协议自签订时生效，如撤销、变更遗赠扶养协议必须经当事人双方协商一致。
５、扶养人或集体组织与公民订有遗赠扶养协议，扶养人或集体组织无正当理由不履行，致协议解除的，不能享有受遗赠的权利，其支付的供养费用一般不予补偿；遗赠人无正当理由不履行，致协议解除的，则应偿还扶养人或集体组织支付的供养费。
１、扶养人的义务：按照遗赠扶养协议，扶养人对受扶养人负有扶养的义务。该义务自遗赠扶养协议生效时起即发生效力，且是继续性的。
２、受扶养人的义务：按照遗赠扶养协议，受扶养人负有将其财产遗赠给扶养人的义务。受扶养人对在遗赠扶养协议中指定遗赠给扶养人的财产，不得擅自处分。
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