1、参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;
2、经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;
3、因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;
4、其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。
意外的发生一定是突发的,即人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害,并且伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。
意外的发生一定是非本意的,即非当事人所能预见,非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害,对于伤害的结果是无法预测的。
意外的发生一定是外来的,即伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。
意外的发生一定是非疾病的,即损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。
根据《办法》,参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用,可纳入社会医疗保险报销范围:
一是参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;
二是经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;
三是因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件,经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;
四是其他经人民法院判决、裁定后,责任人未能全部赔偿的。
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