概述
“我从不简单地通过救生艇来疏散旅客，因为我担心人们会因此受伤。相反，我会安排他们通过汽车甲板处的舱门进入等待在一旁的拖轮。”引述自有关海事调查官与船长之间的讨论。
这种对救生艇施放系统缺乏信心的情况在船长和船员中很普遍。当然，他们也有权这么认为。
由MAIB所掌握的大量数据表明任何人在进行演习或实际疏散时，都有可能会受伤，甚至丧命。对于船员的安全，救生艇的施放及回收操作是最具风险性的工作。
MAIB数据库中资料显示在13年中，已经有13人在125起救生艇事故中丧生，同时有138人因此受伤。大多数的海事事故是在进行施放及回收救生艇的操作时发生的。但这13条人命仅仅只占向MAIB报告的所有的海事事故中死亡总人数的15％。这些数据只反映了全世界范围内发生的所有事故中的一小部分情况。而世界范围内的实际情况则是：在1990年全年中有100余名船员在操纵救生艇时丢掉了性命。
这类事故在海事事故中所占的比例已达到需要令人警惕的地步。对于救生艇演习的普遍恐惧情绪已司空见怪：这种状况对于促进海上安全的发展毫无益处。
那些要求IMO对SOLAS公约中详细规定在演习救生艇艇员必须和救生艇一同放下的条款进行更改的呼声清楚的说明了人们对于应急演习中降落救生艇操作安全性的关注。
这种观点通常认为船长应在救生艇上空无一人的情况下，才将其降落。同时这也说明了目前遵守SOLAS公约要求的情况令人沮丧。毕竟为了训练目的，在救生艇满员的情况下，进行救生艇操纵太过于冒险了。
事实是在施放救生艇的过程中，将船员从其中撤出有助于船长及管理部门为降低船员受伤及丧命的风险率所作的努力。但在另一方面，现在仍然存在的事实是一旦真的出现紧急情况，旅客同样会面临由那些经过专项测试的救生设备或装置所带来的风险。因此无论在测试过程中还是在实际的紧急情况下，人们所面临的风险都是一样的。
在施放及操作快速救助艇（FACS）方面，船长与船员同样缺乏信心，以致于很少有人愿意按严格的环境要求进行测试。
海上事故的调查表明极少有船长愿意在大风浪的天气下施放救生艇，船长们同时关注于在救生艇回收上船中的安全问题。
在过去的三年中，已有24件关于快速救助艇的船员伤害事故被申报给了MAIB。虽然这类救助艇事故发生率远小于救生艇的事故的发生率，但是这种情况很有可能只是由于它们的使用频率远不如救生艇。
怀疑紧急疏散及撤退系统不能被安全测试的论点已不限于救生艇及快速救助艇的领域范围内。
检查人员和船员通常会避免对救生艇进行充气、悬吊、人员升降的试验，因为他们认为这太危险了。
是什么原因使得人们对这类系统失去了信心？航运界包括IMO均支持Jim Reason的观点：主张意外事故不仅仅是由某个个体因素造成的，而是由于各种因素综合而致。
他们否定了过去将事故的原因纯粹归结于操作者的失误的观点，那些通常意超出了操纵者可控范围的控制因素会对操纵者的过失产生影响。
从意外事故中得到的经验教训表明在应急施放及回收系统中操作者的过失发生情况可通过良好的训练、精细的设计工艺、日常的保养维护及规范的操作流程能得到有效的降低，这些经验教训同时也揭示了精良的设计工艺可能是防止事故和通向成功的最大保障。设计工艺方面的缺陷成为阻挠船长为保障船员安全及培养在应急救生艇施放和回收演习中的信任感所作努力的不利因素。
本文的研究目的是为了说明要使这些系统操作时安全可靠，操作人员能够放心，必须在设计这些救生器械时，本着保证其设备本身的安全的目的出发。
为了做到上述这些，必须有效的控制设计过程以保证从设计理念到所有的设计环节，包括最后的安装和调试过程都考虑到了人为因素。
设计出的应急疏散系统必须能适应各类使用人群。[page]
2．海事调查发现设计因素与事故根本致因有关
设计方面的问题使得人们很难进行正常的工作而且极易因人为失误受伤。
设计时未能考虑到人体功能学原理突出表现为系固、收起救生艇过程中遇到困难。在某起海事事故调查中，采用单边绞缆系统（BBS）对救生艇操作方式进行改进以代替现行惯用的起吊及绞缆方法。但在最后的安装调试过程中，两名船员丧生。
这两名船员位于救生艇的首尾舱口，为了将救生船从它的吊艇架固定位置降到下落位置，他们试着松开BBS的制动器。但在操作过程中，救生艇的尾端部分突然摆离了船舷并将吊艇柱也拉弯了。
以往的事故调查中，测试发现制动器对不当的操纵比较敏感。海员们发现在救生艇满员的情况下，很难同时有效地操纵制动器。制动器的操纵需要有一定的技巧，而这一点在设计时并未考虑到意外情况。
由于吊艇柱、救生艇、救生筏及锚机通常是由不同的渠道制造，使得整个救生系统的设计分步进行。所以一旦被安装到船，设备之间的不匹配就会被掩盖，导致回收和施放救生艇的操作变得困难而又危险。
但对于这种情况，具有讽刺意味的是为了防止因几何学方面的机械不匹配造成的危险，BBS作为替代传统绞辘索具和吊缚器械的设备已在全世界范围内被广泛地接受。
BBS同时也被设计用于克服海员将满员的救生艇从悬吊位置下降至吊索垂直下落位置时对绞辘索具产生的重载压力。
但采用BBS代替原有设备却产生了新的危险，在上述事故中，两名海员因此丧生。
3．对于可预见的人为失误该设计是容易受损的
自从1986年1月1日起，同时施放救生艇脱钩已作为一项强制要求开始施行。从1978年发生在北海近海平台Alexander上的事故中获得经验教训是导致这项强制性要求生效的关键因素。由于在大风浪海况下，为防止救生艇长时间浮于水面上以从救生艇吊具上解脱救生艇的固定吊钩。结果，由于救生艇撞击平台，其中一艘倾覆，很多人因此丧生。
负载施放吊钩的最初设计并不包括任何闭锁装置以防止在悬吊状态下救生艇的无意间施放。实际上，直到最近SOLAS公约才意识到需要设置这种闭锁装置。
由于未设置闭锁装置已酿成了无数因不慎施放吊钩而导致的事故。如安装了闭锁装置，本来是可以避免这些事故的发生的。
调查发现负载施放系统可能太复杂了以致让人理解。结果，为了维护保养且能够安全操作释放器，必须要求具备深厚的知识、专业的技能，清晰、无歧义的操作说明书。
通常救生艇的吊钩并未稳妥的恢复原位。由于救生艇是通过吊艇架制动器回收并固定在这上面的，所以救生艇一系列的颠簸会震开吊钩，导致救生艇掉落、造成严重的伤亡事故。
调查发现吊钩器械对由于日常操作中的磨损、腐蚀、制造生产中机械偏差及含盐空气的腐蚀、震动造成的极小的压力变化十分敏感。
这种不安全状况在船员们的日常检查中，很难被发现。船员们必须时刻意识到负载施放吊钩复杂，并确保吊钩已稳妥的系固到位，施放及闭锁系统工作正常。
复位机械如发生磨损，闭锁装置的指示灯及吊钩上的参照标记常常被发现会在吊钩和闭锁尚未到位的情况下给出错误信号，结果使得使用者对安全产生安全错觉。
设计对所要求的担负的责任无法满足
从Estonia失事中所获得了经验教训，IMO专家小组的成员建议滚装船应设置一条用于援救落水人员的专门的救助通道（MOR）。这起事故中，在无法施放救助艇的情况下，船上的逃生滑道被用作MOR。不久，在新的SOLAS第26.4.3款中就规定了船舶可自行改造其的疏散滑道以利于拯救那些落水人员。
IMO专家小组的目的是在灾难发生时，能够让滚装船通过快速救生筏将人员从水中救起，并转移到MOR。然后通过MOR疏散幸存者。
然而，SOLAS规定在允许将FRC作为MOB的同时却忽视了由于FRC只能承载一小部分的人员，所以在重大事故中，救生筏必须数次吊上船，吊下船以营救大量落水人员。这延误的救援时机应被考虑在内。[page]
在大风浪的环境造成的紧急状况下，施放回收FRC都是较困难的，松脱吊艇索及悬挂吊钩的步序也可能会发生错误。练习时可在指导下安全操作，紧急情况下则不可能如此。
对于垂直滑道疏散系统，也存在问题。在一次疏散演习中，一名被疏散人员卡在了滑道的一段“瓶颈部分”动弹不得。最后虽然被救了出来，但不久还是身亡了。
受害人穿着的救生衣的滑脱可能是致其卡于滑道内的原因。设计者未能考虑到这种可能性。没能够对在疏散过程中防止不当的延误作适当考虑成为滑道阻塞事故的发生致因。
4．为防止事故所采取的措施
针对事故发生原因的较好了解使得IMO下属设计及设备委员会对于救生艇安装的操作和运行方面的要求进行了重大的修正。
其中一项提议是呼吁对救生艇，施放器械及负载施放设备的阶段维护、保养及运行设置专门的准则。同样重要的是另一项提议呼吁指派制造商的代表或受过适当训练、持有一定技术执照的人员从事检查、维护及修理工作。
这些提议表明一些知名公司已经进行了很好的相关操作实践。这些提议如能在全球范围得到推广，将在促进船员和乘客的安全方面迈出重要一步。
为了训练的目的，某些公司已在船上安装了负载施放及海上逃生系统的模型。船员、港口国检察官普遍反映这类模型在帮助他们理解救生系统的运行及必要的维护方面具有突出的作用。
这儿对于为了训练目的而在船上安装此类模型及相关专业设备有一强制的规定。
当船舶安装了应急垂直逃生通道后，降低船员和乘客受伤的风险管理措施应该是根据他们的年龄，身体构造和适应程度选择适合使用逃生通道的人员。
一些公司已开始通过他们的船队对救生艇施放系统及设备进行规范，从而提高了船员的熟练程度及使用时的信心。
IMO推崇对替代技术的中长期研究，诸如由船舶上的某一部分（即使在船舶破损状态下，仍能保持浮态）构成的安全港庇护技术，各种类型的备用救生艇也在研制范围内。
5.设备本身安全设计
在设计中考虑人为因素有助于制定出好的设计方案。而一套好的设计方案则能够在遏制事故的萌芽方面起到作用。这种观念在IMO中得到的认可和赞同。其中IMO的工作计划旨在检验通过采用较好应急逃生设施的设计方案避免事故的措施。
对于人为因素，有几类定义。其中的一种和设计功能有关：
“人为因素是与促进人因在产品系统的分析、设计、发展、实施及实际运用方面的融合有关的一门专业学科”
随着设计趋势，健康和安全理念将被引入各个设计环节，从最初的设计理念到安装测试。
目前的趋势是在系统制造的最初阶段就开始关注人的安全需求，而不是等到为产品的最后安装及使用的作准备，进行设计时才考虑。这样的设计为确保制造出来的产品能够比目前使用的产品具有更高的内部安全性提供了可能。
这种趋势确保采用的风险降低措施针对的某类危险因素不会因其他诱因而过分增加风险的几率，当考虑到了Alexander Kieland事故中所获得的经验教训时，就有可能了解负载施放吊钩设计构想中所存在的安全问题。
要使设计本身安全可靠，，人为因素必须作为设计研发阶段的核心要素被考虑在内。 它应是设计步序的关键。尤其融汇于整个设计工序，主导最初的设计构想到最后的产品测试。
降低事故风险的最佳时机是在设计理念形成的最初阶段。这也是识别危险因素的最佳时机。这时可以作出任意的选择：或是改进设计，去除危险因素，或是想出可靠的控制方法减少危险。
在设计方案确定下来且局部设计完成之后，再对设计作更改的机会就很少了。由于救生衣尺寸不合适而导致的垂直逃生通道的事故，及BBS事故都是一些在系统安装和测试后操作问题才暴露出来的例子。
如果在设计工序中仔细考虑了系统人类环境改造学的问题，这些事故本来可以避免。[page]
结果由于未考虑到人为因素致使设备本身有可能因此无法达到安全性要求。而另一方面，人为因素所带来的风险使得对操作和维护的技术要求更加严格，并要求具备更高的知识水平。而且操作失误的可能性也增加了，但使用者的信心却因此降低了。
6．针对设计本身安全设计管理体系规则
根据CULLEN有关Pipe Alpha事故的调查报告，近海企业已意识到在设计阶段就降低事故的风险是保证人员安全的最有效途径之一。
举个例子，英国安全与健康局已明确规定设计者所承担的责任：应起到关键作用确保在设计的每一个环节都考虑到了人为因素。为的是能设备的设计能达到内在安全性的要求。
为此，某近海企业研发出了一套有用性能指示仪的以提高设计工序中的安全性，这套指示仪将测试管理的效率及设计工序中安全和健康应用。
这种为达到设备内在安全性要求的仪器也能用于应急逃生系统。
在促进应急逃生系统的安全性和有效性方面，IMO组织针对内部安全设计颁布一套安全管理体系的章程，旨在确保人为因素能成为设计工序中的完整组成部分，使设计工序的管理更加有效。该章程强调设计整体性的重要。
当将人为因素融合于设计工序中时，可以考虑下列问题：
要求多少人操作该系统？
在操作改系统时需要什么样的资历和其他素质？
如何培养所需的知识，技术和能力以操纵及维护该系统？
如何将人为因素融合于设计中？
正常的作业会产生安全隐患吗？
如何防止在日常的维护和作业时人为失误所导致的安全风险？
7．未来
IMO将针对应急疏散系统的内部安全设计制定一套安全管理准则。
颁布的章程将鼓励依据一定要求的高效的管理和将人为因素引入设计工序以达到设备内部安全性的要求。
相关主管机关将对设计工序的有效性进行监控审核。
内部安全设计将降低事故的发生率，减少海员的伤亡数并重建他们的信心。
