上海市优秀建筑保护申请表

上海市优秀建筑保护申请表 　　填表日期：　　　　年　　月　 日 ┌─────┬───────────────────┬──────┬────────┐ │ 申请单位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　申请单位│　　　　　　　　│ │　(盖章)　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话│　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────┼──────┼────────┤ │ 申请单位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　邮政编码│　　　　　　　　│ │ 通讯地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────┼──────┼────────┤ │　填报人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　填报人│　　　　　　　　│ │ 姓　 名　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　联系电话│　　　　　　　　│ ├─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┤ │　填报人　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ │ 身份证号 │　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│　│ ├─────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │ 申请事项 │[　]近代优秀历史建筑改造装修修缮立项　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │（打钩表示├───────────────────────────────────┤ │　　）　　│[　]近代优秀历史建筑改造装修修缮实施　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　├───────────────────────────────────┤ │　　　　　│[　]近代优秀历史建筑改变使用性质审批　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────────────┤ │ 改造修缮 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │ 项目名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────────────┤ │ 改造修缮 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │项目四至范│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　围　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├─────┼───────────────────────────────────┤ │ 备　 注　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └─────┴─────────────────────────────────── 　　注意事项： 　　1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。 　　2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。 　　3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。 　　若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。 ┌─────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　近代优秀历史建筑改造装修修缮立项提交资料清单(打钩表示)　　　　　　　│ ├──────┬─────────────────────────┬────┬───┤ │　 序 号　　│　　　　　　　　提交 资 料 名 称　　　　 　　　　 │ 性 质　│数 量 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]1　　│上海市优秀历史建筑改造、修缮立项申请表；　　　　　│ 原 件　│　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]2　　│房地产权证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]3　　│产权人同意文件（使用人申请）　　　　　　　　　　　│ 原 件　│　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]4　　│建设项目总平面图　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┴─────────────────────────┴────┴───┤ │　　　　　　　近代优秀历史建筑改造装修修缮实施提交资料清单(打钩表示)　　　　　　　│ ├──────┬─────────────────────────┬────┬───┤ │　 序 号　　│　　　　　　　　提交 资 料 名 称　　　　　 　　　 │ 性 质　│数 量 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]1　　│上海市优秀历史建筑改造、修缮项目实施申请表；　　　│ 原 件　│　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]2　　│规划部门对设计方案批复意见附设计方案（涉及建筑主体│ 原 件　│　1　 │ │　　　　　　│工程结构变动的）　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]3　　│建设工程规划许可证（涉及建筑主体工程结构变动的）　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]4　　│检测报告评审意见附检测报告　　　　　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]5　　│施工技术方案评审意见附施工技术方案　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┴─────────────────────────┴────┴───┤ │　　　　　　　近代优秀历史建筑改变使用性质审批提交资料清单(打钩表示)　　　　　　　│ ├──────┬─────────────────────────┬────┬───┤ │　 序 号　　│　　　　　　　　提交 资 料 名 称　　　　　 　　　 │ 性 质　│数 量 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]1　　│上海市优秀历史建筑改变使用性质申请；　　　　　　　│ 原 件　│　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]2　　│规划部门批复意见（涉及改变建设工程规划许可证核准内│ 原 件　│　1　 │ │　　　　　　│容的）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]3　　│房地产权证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]4　　│产权人同意文件（使用人申请）　　　　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]5　　│建设项目总平面图　　　　　　　　　　　　　　　　　│ 复印件 │　1　 │ ├──────┴─────────────────────────┴────┴───┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　 其他提交资料　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├──────┬─────────────────────────┬────┬───┤ │　 序 号　　│　　　　　　　　提交 资 料 名 称　　　　 　　　　 │ 性 质　│数 量 │ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]1　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]2　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]3　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]4　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　 [　]5　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ ├──────┼─────────────────────────┼────┼───┤ │　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　│ └──────┴─────────────────────────┴────┴───┘

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