新余市城镇职工大病补充医疗保险实施方案

各县（区）人民政府、管委会，市政府各部门，市直各单位：

《新余市城镇职工大病补充医疗保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

二○○三年一月六日

新余市城镇职工大病补充医疗保险实施方案

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《新余市关于城镇职工基本医疗保险实施办法》等文件精神，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、凡已参加城镇职工基本医疗保险的机关、企业、事业单位或社会团体均可作为投保人，以团体投保的形式，为本单位在册职工、退休人员（离休人员和二等乙级以上革命残废军人除外）向中国人寿保险公司新余分公司（以下简称寿险公司）投保职工大病补充医疗保险。参保职工为被保险人和受益人，其保险期内发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由寿险公司按照有关规定负责赔付。寿险公司在审核投保单后，签发正式保险单，连同被保险人清单、保险条款及相关资料交给投保单位。医疗保险经办机构协助寿险公司办理有关大病补充医疗保险的投保和理赔事宜。

二、大病补充医疗保险的保险费按参保职工每人每年缴纳60元（其中单位负担40元，个人负担20元），由参保单位在投保的当年元月一次性缴交给寿险公司。投保人因单位人员增加而申请加保时，应以书面形式通知寿险公司，经寿险公司同意，并从加收保险费的次日起，对加保被保险人承担保险责任，加保人员仍须交纳60元保险费。投保人因单位人员离职或其他原因而申请退保时，也应以书面形式通知寿险公司，寿险公司应当按照有关规定退还保险费。

三、大病补充医疗保险赔付范围、项目按本市城镇职工基本医疗保险规定的范围、项目执行，经市医保经办机构批准的特殊用药、特殊检查、特殊治疗和转诊转院的费用，由寿险公司审核赔付。

四、参保职工当年发生超基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，分段赔付，即：4万元以下（含4万元）支付85%，自负15%；4万元以上8万元以下（含8万元）支付90%，自负10%；8万元以上支付95%，自负5%，参保职工每人每年由寿险公司赔付的大病补充医疗保险最高限额为12万元（不包括基本医疗保险统筹基金最高支付限额）。随着基本医疗保险封顶线的提高，大病补充医疗保险的最高限额也相应提高。

大病补充医疗保险费用结算年度与城镇职工基本医疗保险结算年度一致。

五、参保职工医疗费用超过当年统筹基金最高支付限额后，由基本医疗保险经办机构出示证明并将有关索赔材料转交寿险公司，经审核后7日内作出赔付。

参保职工本人垫付的大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上，可向寿险公司申请预结。

六、市医保经办机构和市寿险公司可根据补充医疗保险运行状况，经协商后，对大病补充医疗保险费、赔付标准及赔付最高限额等提出调整意见，经有关部门批准后执行。

七、保险人、投保人、被保险人发生争议时，由当事人协商解决，协商不成的，可通过仲裁解决或向人民法院提起诉讼。

八、《新余市城镇职工基本医疗保险实施办法》的相关配套文件同样适用大病补充医疗保险。

九、本实施方案从2003年1月起实施，暂定两年。

新余市人民政府办公室