关于进一步规范北京市医疗保险费用审核结算工作有关问题的通知

各区、县医疗保险经办机构、各定点医疗机构、各用人单位：

随着我市基本医疗保险制度改革的逐步深入，在医疗保险费用审核结算工作中由于对申报材料的要求掌握不一致，给医疗保险经办机构、定点医疗机构及参保人员带来不便，影响了审核结算的工作效率。为了进一步做好医疗保险费用审核结算工作，优化审核结算流程，我们在充分征求各方面意见的基础上，对北京市医疗保险费用审核结算工作进行了规范。现将有关问题通知如下：

一、关于对参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗（以下简称“三种特殊病”）的管理

（一）定点医疗机构：

1、定点医疗机构应及时要求需在门诊进行 “三种特殊病”治疗的参保人员按医疗保险有关规定填写“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”，并要求参保人员到参保地区、县医疗保险经办机构审批。

2、定点医疗机构将审批后的“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”存档，同时为参保人员建立“三种特殊病”门诊病历。

3、对未经区、县医疗保险经办机构审批的患“三种特殊病”的参保人员，所发生的门诊“三种特殊病”医疗费用，定点医疗机构不能按门诊“三种特殊病”对待。

4、定点医疗机构必须及时将参保人员第一次发生的门诊“三种特殊病”医疗费用及日期登记在《北京市医疗保险手册》上。

（二）区、县医疗保险经办机构：

1、各区、县医疗保险经办机构对需在门诊进行“三种特殊病”治疗的参保人员，进行纸介材料的审批，同时在医疗保险信息系统中进行登记，并在参保人员的《北京市医疗保险手册》上标明审批的特殊病定点医疗机构、特殊病种、有效期限。

2、各区、县医疗保险经办机构要及时提醒需变更“三种特殊病”定点医疗机构的参保人员，结清在原定点医疗机构门诊发生的“三种特殊病”医疗费用，并将费用数据逐笔登记在《北京市医疗保险手册》上。

二、关于医疗保险费用申报结算的有关问题

（一）定点医疗机构：

1、定点医疗机构要为参保人员及时结算各种医疗费用，对出院的参保人员，要在其办理出院手续之日起3个工作日内完成住院医疗费用结算。

2、对住院期间或患“三种特殊病”门诊治疗期间跨区、县转移医疗保险关系的参保人员发生的医疗费用，定点医疗机构要向新的参保地医疗保险经办机构申报结算。

3、对已经明确为医疗事故的、由医疗事故引起的并发症及后遗症的医疗费用，定点医疗机构不得向医疗保险经办机构申报；对申报费用后确定为医疗事故的，应及时通知有关区、县医疗保险经办机构并办理退费手续。

（二）用人单位：

1、为使参保人员的医疗费用得到及时审核结算，用人单位应随时汇总参保人员年度内发生医疗保险费用的相关材料（其中累计的门、急诊、未收入院的急诊留观医疗费用必须超过大额医疗费用互助资金起付标准），并以个人医疗费用的发生时间为顺序进行排列，必须在3个月内向各区、县医疗保险经办机构申报结算，不得无故拖延。申报结算时间为每月1日至20日（节假日顺延）。

2、用人单位在申报跨区、县转移医疗保险关系的参保人员医疗费用时，应将参保人员在原区、县、原单位年度内未申报的医疗费用一同申报。

3、用人单位在申报参保人员“急诊留观并收入院前七天费用（含入院当天急诊费用）、家庭病床费用、异地安置医疗费用、全额现金垫付的住院及三种特殊病费用时，必须填写《北京市医疗保险手工报销费用审批表》，同时附参保人员的《北京市医疗保险手册》，并要求在15个工作日后及时将医疗保险手册取回，返还参保人员。

（三）区、县医疗保险经办机构：

区、县医疗保险经办机构在审核结算医疗保险费用后，应按规范要求，向用人单位和定点医疗机构提供所需材料。

本通知自2003年6月1日起执行。

北京市医疗保险事务管理中心
二00三年四月七日

北京市医疗保险事务管理中心