各区县医保办、各医保定点医疗机构：
为了加强本市医保费用管理，减少浪费，确保医保基金收支平衡，进一步完善医保基金风险分担机制，根据市政府批准同意的2006年度本市医保定点医疗机构医保支付费用预算管理实施方案，我局制定了《2006年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法》，现印发给你们，请认真组织实施。
特此通知
附件：
2006年度本市定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法
上海市医疗保险局 二00六年一月十九日
本市2006年度定点医疗机构医保支付费用预算管理实施办法如下：
一、适用范围
（1）对象：本市医保定点医疗机构（以下简称定点医院）。
（2）时间：2006年1月1日到2006年12月31日。
（3）内容：定点医院由医保基金支付的基本医疗费用（不包括小城镇医保费用）。
二、全市定点医院医保支付预算经费总额
（1）为了确保医保基金收支平衡，根据以收定支的原则，2006年全市医保支付费用预算经费总额以2005年医保正常缴费收入为基数，加上2006年预期7.5％的增长率后确定。2006年医保基金收入高于或低于预期收入部分在下一年度医保支付预算经费中调整。
（2）2006年全市定点医院医保支付预算总额由定点医院预算经费及风险准备金两部分构成。风险准备金用于超预算经费后医保分担支付。
（3）2006年定点医院预算经费由基数和增量两个部分构成。
三、各定点医院预算经费的核算办法
（1）核算指标体系
2006年各定点医院预算经费指标，以门诊次均费用、门诊人次、门诊复诊率、门诊项目医保支付费用、住院次均费用、住院人次（一级医院为住院平均床日费和住院总床日，下同）、住院项目医保支付费用和其他项目（包括门诊大病、计划生育手术和医保减负等，下同）医保支付费用为参数进行核算。
（2）预算基数
2006年预算基数调整，以2005年预算指标为基础，全市医院门诊和住院次均费用指标总体水平调增5％。
1．进一步缩小同级同类医院之间次均费用指标差距
（1）同级同类医院门诊次均费用指标基本拉平。
①医院2005年指标低于2005年同级同类医院指标平均水平的，按2006年同级同类医院平均调增的指标额度（即同级同类医院2005年指标平均水平与2006年指标平均水平的差额，下同）调增；
②医院2005年指标高于2005年同级同类医院指标平均水平，但低于2006年同级同类医院指标平均水平的，统一调增至2006年同级同类医院指标平均水平；
③医院2005年指标已高于2006年同级同类医院指标平均水平的，统一按2006年同级同类医院指标平均水平确定。
（2）同级同类医院住院次均费用指标进一步缩小差距。
①医院2005年指标低于2005年同级同类医院指标平均水平的，按2006年同级同类医院平均调增的指标额度调整；
②医院2005年指标高于2005年同级同类医院指标平均水平，但低于2006年同级同类医院指标平均水平的，统一调增至2006年同级同类医院指标平均水平；
③医院2005年指标高于2006年同级同类医院指标平均水平的，2006年次均费用指标适当下降，下降幅度以2％或2006年同级同类医院指标平均水平为限。
2.进一步缩小市区和郊区同类别医院之间次均费用指标差距
（1）市区医院门诊或住院次均费用指标调增金额大于郊区同类别医院的，市区和郊区医院统一按两者调增金额的平均数调增，即同级同类医院次均费用指标平均调增金额市区略降、郊区略升。
（2）市区医院门诊或住院次均费用指标调增金额小于郊区同类别医院的，市区和郊区医院分别按各自的调整金额调增，即调增金额市区低、郊区高。
（3）郊区医院可参照市区同类别医院的平均调整金额就高调整，最高调整至2006年同级同类医院指标平均水平。
（3）预算增量
预算增量以2006年各定点医院预算基数为基础进行核算。
1．根据三医联动规划的总体要求，逐步推进门诊服务重心向社区转移、住院服务向医疗中心转移
（1）一级医院门诊预算增量比例分别比二级医院、三级综合性医院和三级专科医院高3个、6个和4.5个百分点。
（2）三级医院住院预算增量比例比二级医院高2.5个百分点，一级医院为零。
2．结合本市区域卫生规划的实施，促进区域医疗卫生资源的合理配置，对不同区域的预算增量在上述增量比例的基础上再进行适当调整
（1）医疗资源相对不足的B2类地区（浦东新区、闵行、宝山、嘉定）的一、二级医院，增量比例上浮2个百分点；
（2）医疗资源相对过剩的A2类地区（黄浦、静安、卢湾）的一、二级医院，增量比例下浮2个百分点；
（3）医疗资源相对平衡的A1类地区（徐汇、长宁、普陀、闸北、虹口、杨浦）和B1类地区（金山、松江、青浦、南汇、奉贤），以及C类地区（崇明）的一、二级医院，增量比例不调整。
3．适当提高门诊大病预算增量比例。其他医疗项目预算增量比例为8.5％，其中三级医院为10％。
四、医保支付费用结算办法
医保支付费用结算实行按月预付、分类缓付、通报公示和年终清算的办法。
（1）按月预付
各定点医院年度预算经费指标按12个月均摊为月度预算指标。
1.定点医院当月申报费用未超过月度预算指标的，按月度指标数预付，但预付金额不超过医院申报费用的110％。
2.定点医院当月申报费用超过月度预算指标的，按月度指标数预付，超预算部分全额预留。
（2）分类缓付
对于上述按照月度指标数预付的费用，继续实行分类缓付办法并予以完善：
1.定点医院当月及年内累计费用超过预算指标4％以上，但低于7％的，当月预付费用最高按75％的比例拨付，其余预付费用暂缓支付；
2.定点医院当月及年内累计费用超过预算指标7％以上，但低于10％的，当月预付费用最高按50％的比例拨付，其余预付费用暂缓支付；
3.定点医院当月及年内累计费用超预算指标10％以上的，当月预付费用全额缓付。
（3）通报公示
1.完善按季通报制度。每季度定期进行定点医院预算管理执行情况通报，并对费用增长快、超预算比例高的医院组织开展医保监督检查。
2.建立病种费用公示制度。对于试行按病种付费的试点病种、实行医保约定服务项目的部分病种，实行病种费用及次均费用情况公示。
（4）年终清算
年终进行考核分担清算，考核扣减和医院分担比例原则上不低于2005年清算水平。
1.定点医院门诊或住院次均费用高于年初下达指标的，高于部分按比例考核扣减。
2.定点医院门诊复诊率高于年初下达指标的，高于部分按比例考核扣减；不合理重复住院人次的费用不予支付。
3.在考核基础上，医院超预算费用由医保基金和医院按比例分担。
五、市、区县两级管理办法
（1）预算经费指标下达到区县
市医保局统一核算后，将各定点医院2006年预算经费核算指标按区县下达到区县医保办。
各区县医院预算经费指标包括以下项目：
①辖区内各三级医院预算经费指标；
②辖区内各一、二级医院预算基数指标（不包括预算增量指标）；
③辖区内一、二级医院预算增量的合计指标。
（2）区县对预算经费指标的调整
各区县依据市医保局下达的辖区内医院预算经费指标，在保持区县预算经费总量不变的前提下，做好指标分配调整和下达工作：
1．从实际出发，在合理调整一、二级医院预算基数指标（不包括增量指标）的基础上，将区县预算增量指标分配到各一、二级医院。三级医院预算经费指标不予调整，由各区县直接下达。
2.除特殊情况外，原则上调整后一、二级医院预算经费指标（预算基数和增量合计），比2005年实际申报数的增长比例不超过7.5％。
3．调整后的2006年定点医院预算经费指标，由区县及时下达到各医院，并上报市医保局。
六、其他
（1）自2006年1月1日起，15种试行按病种付费的住院病种，按有关规定进行实际付费试点。
（2）对于新增定点医院，以及医院改建、增加核定床位及增加服务部门的，原则上由各区县在分配调整医院指标时一并考虑；定点医院合并的，预算经费指标合并计算，不另外增加。
（3）对于配合市政府“两个1000万”工程的大量人口导入等特殊情况，在区县调增的基础上，由区县医保办核实申报、市区统筹协调。
（4）市管保健对象和离休干部的医保支付费用实行单列管理。
（5）本市医保定点医院医保费用预算管理工作，将在实践中进一步修改完善。
上海市医疗保险局
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