第一条 为了加强基本医疗保险市级统筹定点医疗机构的基本医疗保险管理，促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，切实维护参保人员基本医疗权益，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）等相关规定，制定本办法。
第二条 市劳动保障行政部门负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核，市医疗保险管理中心参与，市级统筹各区劳动保障行政部门协助。
第三条 对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，总得分100分。
（一）日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行：一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是市医疗保险管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是市、区劳动保障行政部门的日常抽查结果。根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣分1次。
（二）年终检查扣分。市劳动保障行政部门负责市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院的年终检查；区劳动保障行政部门负责辖区内除市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院以外定点医疗机构的年终检查，市劳动保障行政部门抽查。
第四条 2007年3月1日前，各定点医疗机构要对照考核标准，填报本单位的年度自查评分表。市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院报送我局医疗保险处，其它定点医疗机构按照属地原则报送各区劳动保障局。
2007年3月1日起，我局将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。
2007年3月20日前，市医疗保险管理中心和各区劳动保障局要对照考核办法和标准，将各定点医疗机构年度自查评分结果、对各定点医疗机构的检查扣分值及扣分原因，综合列表上报我局医疗保险处。
2007年3月31日前，我局将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。
第五条 定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的，可向我局医疗保险处申请复查。
第六条 市医疗保险管理中心与各定点医疗机构结算时预留的保证金，根据市劳动保障行政部门综合的考核评分结果，按协议约定进行支付。
（一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将预留的保证金全部予以支付。
（二）对年度考核评分70－79分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的25％。
（三）对年度考核评分60－69分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的50％。
（四）对年度考核评分低于60分的定点医疗机构，全部扣除结算预留的保证金，并限期整改；整改期间，统筹基金暂缓支付相关医疗费用，并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监控；整改不合格的，将视其医疗保险管理工作情况，取消医疗机构定点资格。
第七条 离休干部医药费市级单独统筹和大额医疗互助保险管理，纳入本办法的考核范围。重庆市基本医疗保险市级统筹区外的各统筹地区参保人员的异地就医、转诊转院就医管理，纳入本办法的检查范围，我局将适时通报检查情况。
2006年7月20日
重庆市劳动和社会保障局
粤公网安备 44010602002221号