上海市医保局关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知

医保定点零售药店：

为切实加强和规范定点零售药店（下称定点药店）基本医疗保险配售药服务管理，有效防范违规或非法配购药品行为的发生，促进合理用药，保障参保人员的基本医疗，特下发本通知：

一、加强定点药店配售药品次数和单次费用的管理

定点药店应严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，做到合理配售药品，原则上每天只能向同一名参保人员提供一次药品配售服务。如参保人员当天确需再次配购药品的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。参保人员当天配购药品超过两次的（不含两次），计算机系统将停止该参保人员凭社保卡或医保卡（以下称医保卡）在定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。

参保人员在定点药店单次配购药品费用原则上不超过200元，如确需超过200元的，定点药店应认真审核并将参保人员配购药品情况作详细记录，以备医保管理部门核查。

医保管理部门将定期对定点药店配售药品记录情况进行核查，经核查后如发现定点药店存在违反基本医疗保险用药规定行为，特别是明知冒用他人或使用本人医保卡配购药品骗取医保基金、但仍给予配售药品的，医保管理部门将视情节轻重按规定进行处理，严重的将中止医保结算关系或取消医保定点资格。

二、加强对参保人员月累计配购药次数和费用的管理

参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。

经医保管理部门审核后，将视不同情形进行处理：

1. 经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，计算机系统将在次月15日起恢复其凭医保卡的划卡结算功能。

2. 经审核发现有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法进行处理，在其履行了处理决定后，计算机系统将恢复其凭医保卡的划卡结算功能；参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移送公安机关处理。

本通知自2007年1月1日起施行。市医保局以前发布的有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

特此通知

上海市医疗保险局? 　　二○○六年十二月十九日

上海市医疗保险局