各区县劳动保障局，各定点医疗机构：
为贯彻《北京市人民政府印发关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度实施意见的通知》（京政发（2007）11号），根据《关于实施本市学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》（京劳社医发（2007）95号）有关规定，制定了《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、《北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（暂行）》（以下简称补充报销范围）包括六部分内容：1、先天性疾病；2、诊疗项目；3、医院制剂；4、中成药；5、西药；6、新增西药的剂型。
二、补充报销范围注明具体限制使用规定的，参加学生儿童大病医疗保险人员（以下简称参保人员）执行注明的具体限制使用规定；补充报销范围药品没有注明具体年龄限制使用规定的，一律限制为14周岁以下参保人员使用。参保人员超出限制使用规定发生的医疗费用，学生儿童大病医疗保险基金不予支付。
三、补充报销范围药品，执行基本医疗保险的药品管理规定。
本通知下发后，补充报销范围药品的生产企业或批发经营企业应当及时到市医保中心办理备案及异名申报手续。未经备案及异名申报核准的药品费用，学生儿童大病医疗保险基金不予支付。
补充报销范围药品使用异型包装或生活用品做包装的，其费用学生儿童大病医疗保险基金不予支付。
四、定点医疗机构要认真执行临床诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药。参保人员出院携带药品执行基本医疗保险规定，超出规定携带的药品费用学生儿童大病医疗保险基金不予支付。
五、补充报销范围为暂行规定，今后将依据国家出台的城镇居民医疗保险有关政策和学生儿童大病医疗保险收支情况进行适时调整。
六、参保人员使用北京市基本医疗保险报销范围中的诊疗项目、药品，执行基本医疗保险的使用规定。
七、本通知自2007年9月1日起实施。
北京市劳动和社会保障局 二??七年七月十六日
附件：北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围（1-6）
序号 ICD-10编码 先天性疾病名称
1 Q05 脊柱裂
2 Q06.2 脊髓纵裂
3 Q18.0 鳃裂窦、瘘和囊肿
4 Q18.1 耳前窦道和囊肿
5 Q35-Q37 唇裂和腭裂
6 Q39.0 食管闭锁，不伴有瘘
7 Q39.2 先天性气管食管瘘，不伴有闭锁
8 Q40.0 先天性肥大性幽门狭窄
9 Q40.1 先天性裂孔疝
10 Q41 小肠先天性缺如、闭锁和狭窄
11 Q42 大肠先天性缺如、闭锁和狭窄
12 Q43.0 麦克尔憩室
13 Q43.1 先天无神经节性巨结肠[赫希施斯普龙病]
14 Q43.3 先天性肠固定畸形
15 Q43.4 双重肠
16 Q43.7 泄殖腔存留
17 Q44.4 胆总管囊肿
18 Q45.1 环状胰腺
19 Q52.3 处女膜闭锁
20 Q53 睾丸未降
序号 ICD-10编码 先天性疾病名称
21 Q54 尿道下裂
22 Q55.6 阴茎的其他先天性畸形（仅指“阴茎屈曲畸形”）
23 Q62.0 先天性肾盂积水
24 Q62.1 输尿管闭锁和狭窄
25 Q62.5 双重输尿管
26 Q62.6 输尿管错位
27 Q62.7 先天性膀胱-输尿管-肾反流
28 Q64.1 膀胱外翻
29 Q64.2 先天性后尿道瓣
30 Q64.4 脐尿管畸形
31 Q65.0-Q65.5 先天性髋关节脱位及半脱位
32 Q66.0 马蹄内翻足
33 Q66.6 足的其他先天性外翻变形（仅指“先天性马蹄外翻足”）
34 Q67.5 脊柱先天性变形（仅指“先天性脊柱侧凸”）
35 Q67.6 漏斗胸
36 Q68.0 胸锁乳突肌先天性变形
37 Q71.4 桡骨纵形短缺缺陷
38 Q71.5 尺骨纵形短缺缺陷
39 Q76.4 脊柱其他先天性畸形，与脊柱侧凸无关（仅指“先天性脊柱前、后凸”）
40 Q78.0 成骨不全
41 Q78.4 内生软骨瘤病
42 Q79.0 先天性膈疝
序号 ICD-10编码 先天性疾病名称
43 Q79.2 先天性脐疝
44 Q79.3 腹裂
45 Q85.0 神经纤维瘤病（非恶性）
46 Q89.2 其他内分泌腺先天性畸形（仅指“甲状舌管瘘”及“甲状舌管囊肿”）
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围2（诊疗项目）
序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容
一、检查治疗类
1 w0208000029 儿童比内智力测查 人次 10 计算机50元 甲
2 w0208000035 韦氏儿童智力测查 人次 15 计算机50元 甲
3 w0208000036 儿童画人智力测查 人次 4 甲
4 w0208000037 儿童DDST智力筛选 人次 6 甲
5 w0208000038 幼儿五十智力测查 人次 14 甲
6 NT22儿童注意力测试 人次 40 甲
7 w0204000037 新生儿暖箱 小时 1 甲
8 w0204000038 新生儿培育箱辐射暖箱 小时 2 甲
9 w0204000039 新生儿微量胆红素测定 人次 5 甲
10 w0204000050 新生儿黄疸光疗 小时 0.5 甲
11 w0204000025 新生儿兰光治疗（单面） 小时 0.5 双面加收 甲
12 结肠灌洗治疗 次 120 药费另收 甲 限先天性巨结肠
13 气灌肠整复肠套叠 人次 80 甲
14 胰岛素强化治疗 日 120 含材料费 甲 限糖尿病酮症酸中毒
二、临床病理及临床检验类
15 抗腮腺炎病毒-IgM 人次 500 甲
16 抗水痘疱疹病毒-IgM 人次 500 甲
17 呼吸道病毒全项抗原检测（7种）培养和鉴定 人次 150 甲
序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容
18 动态血糖检测 日 100 探头另收 甲 限I型糖尿病
三、手术类（本类所列收费标准为三级医院收费标准或最高限价）
19 w0414010020 眼分裂痣切除 只 234 甲
20 w0414010066 唇裂修正术（小） 例 148 甲
21 w0414010068 疤切除植皮术 例 203 甲
22 w0416000008 唇裂修复术：单侧 例 265 甲
23 w0416000009 唇裂修复术：双侧 例 374 甲
24 w0416000021 腭裂修复术 例 515 甲
25 w0417000004 肱内翻肱骨上端截骨内固定术 例 655 甲
26 w0417000009 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）手中央化术 例 655 甲
27 w0417000010 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）桡骨延长术 例 655 甲
28 w0417000011 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）腓骨代桡骨术 例 842 甲
29 w0417000012 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）示指拇化术 例 842 甲
30 w0417000013 先天性桡侧轴旁半肢（先天性拐子手）漂浮拇切除术 例 234 甲
31 w0417000014 先天性尺侧轴旁半肢桡尺骨融合术 例 593 甲
32 w0417000032 内收肌切除（双闭合复位） 例 296 甲
33 w0417000033 内收肌髂腰肌切断，闭合复位 例 374 甲
34 w0417000034 髋关节切开复位，髋臼成形术 例 952 甲
35 w0417000035 髋关节切开复位，关节囊周围截骨 例 952 甲
序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容
36 w0417000036 髋关节切开复位，髋臼造盖术 例 952 甲
37 w0417000037 髋关节切开复位，三联（二联）截骨 例 1108 甲
38 w0417000038 切开复位，骨盆内移截骨术 例 1108 甲
39 w0417000039 切开复位，髋骨截骨术 例 1108 甲
40 w0417000051 先天性髌脱位伸膝装置成形术（全套） 例 952 甲
41 w0417000052 先天性髌脱位髌腱内移术（Hauser手术）（GoldthWait手术） 例 484 甲
42 w0417000056 胫骨假关节（包括腓骨假关节）假关节切除植骨术 例 655 甲
43 w0417000057 胫骨假关节（包括腓骨假关节）架桥植骨术 例 593 甲
44 w0417000058 胫骨假关节（包括腓骨假关节）置换植骨，髓内针内固定术 例 842 甲
45 w0417000059 胫骨假关节（包括腓骨假关节）胫骨近，远端干骺延长、假关节切除加压融合术 例 952 甲
46 w0417000060 先天性胫侧轴旁半肢胫腓骨融合术 例 593 甲
47 w0417000061 先天性胫侧轴旁半肢软组织松解，腓骨截骨术 例 655 甲
48 w0417000062 先天性腓侧轴旁半肢软组织松解，胫骨截骨术 例 655 甲
序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容
49 w0417000063 先天性马蹄内翻足后内侧广泛松解术 例 655 甲
50 w0417000064 先天性马蹄内翻足后内外侧广泛松解术 例 952 甲
51 w0417000065 先天性马蹄内翻足胫前肌外移术 例 484 甲
52 w0417000067 外翻足距下关节外融合术 例 484 甲
53 w0417000068 外翻足骨桥切除术 例 484 甲
54 w0417000069 跖内翻跖骨基底截骨术 例 484 甲
55 w0417000072 肌性斜颈胸锁乳突肌、胸骨锁骨头切断术 例 484 甲
56 w0417000073 肌性斜颈胸锁乳突肌起止点切断术 例 484 甲
57 w0417000075 寰椎后弓切除术枢枕融合术 例 952 甲
58 w0417000077 先天性脊柱侧弯脊柱融合术 例 593 甲
59 w0417000078 先天性脊柱侧弯半椎体切除融合术 例 1217 甲
60 w0417000079 先天性脊柱侧弯融合肋切除术 例 842 甲
61 w0417000080 先天性脊柱侧弯肋骨小头切除松解术 例 842 甲
62 w0417000081 半侧发育不良（包括半侧肥大）骺刺激术 例 296 甲
63 w0417000082 半侧发育不良（包括半侧肥大）骺阻滞术 例 484 甲
64 w0417000083 半侧发育不良（包括半侧肥大）双下肢调整术 例 952 甲
65 w0417000084 多发关节孪缩肱骨上端旋转截骨术 例 593 甲
序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容
66 w0417000085 多发关节孪缩肘关节松解三头肌成形术 例 655 甲
67 w0417000089 多发关节孪缩屈腕肌背移术（包括延长） 例 484 甲
68 w0417000090 多发关节孪缩尺桡骨缩短术 例 593 甲
69 w0417000091 多发关节孪缩近排腕骨切除术 例 593 甲
70 w0417000092 多发关节孪缩虎口开大术 例 296 甲
71 w0417000093 多发关节孪缩指间关节松解植皮术 例 484 甲
72 w0417000094 多发关节孪缩髋关节松解术 例 593 甲
73 w0417000095 多发关节孪缩股骨粗隆下截骨术 例 593 甲
74 w0417000096 多发关节孪缩膝关节松解术 例 593 甲
75 w0417000097 多发关节孪缩股骨髁上截骨术 例 593 甲
76 w0417000098 多发关节孪缩股四头肌重建术 例 593 甲
77 w0417000099 多发关节孪缩距骨切除术 例 484 甲
78 w0417000100 成骨不全多段截骨术 例 655 甲
79 w0417000101 成骨不全多段截骨髓内针内固定术 例 952 甲
80 w0417000102 半肢骨骺异样增殖症异样增殖骨骺切除术 例 593 甲
81 w0419010004 小儿髋人字 例 42 甲
82 330801006 三尖瓣下移畸形矫治术（ebstein畸形矫治术） 例 1466 甲
83 330801022 法鲁氏三联征根治术（右室流出道疏通术） 例 1466 甲
序号 项目编码 项目名称 计价单位 收费标准（元） 物价收费说明 医疗保险报销类别 限制报销内容
84 330802042 永存动脉干修复术 次 3000 甲
85 330802044 科诺（konno）手术 次 3000 包括左室流出道扩大、主动脉根部扩大、右室流出道扩大及主动脉瓣替换术，人工血管、人工瓣膜另收 甲
86 330802022 体静脉异位引流矫治术 次 1200 甲
87 330802002 冠状动脉起源异常矫治术 次 2200 甲
88 330802009 肺动静脉瘘结扎术 次 850 甲
89 330802001 冠状动静脉瘘修补术 次 1100 包括冠状动脉到各个心脏部位瘘的闭合手术 甲
90 后矢状入路直肠肛门成型术 每例 1607 甲
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围3（医院制剂）
1.北京协和医院
序号 制剂名称 规格
1 水合氯醛溶液 10%10ml
2 水合氯醛溶液 10%30ml
2.北京军区总医院
序号 制剂名称 规格
1 鞣酸软膏 10%10g
3.北京市中医医院
序号 制剂名称 规格
1 捏积内服散 30g
4.首都医科大学附属北京儿童医院
序号 制剂名称 规格
1* 丁卡因溶液 1%500ml
2* 丁卡因溶液 2%500ml
3* 肺炎合剂 100ml
4* 酚甘油滴耳剂 1.1%10ml
5* 复方炉甘石洗剂 100ml
6* 复方乳酸依沙吖啶软膏 20g
序号 制剂名称 规格
7* 枸橼酸盐合剂 500ml
8* 健宝合剂 100ml
9 洁霉素滴眼剂 0.5%10ml
10* 洁童阴洗液 250ml
11* 磷酸盐合剂 500ml
12 氯化钾溶液 10%100ml
13* 氯霉素氧化锌擦剂 20ml
14 硼酸软膏 5%20g
15* 青紫合剂 100ml
16* 清解合剂 100ml
17 鞣酸软膏 5%10g
18* 湿疹愈乳膏 20g
19* 水合氯醛合剂 10%250ml
20 水合氯醛溶液 10%250ml
21 碳酸氢钠滴耳液 5%10ml
22* 温胃合剂 100ml
23* 响音合剂 100ml
24* 小儿脐带粉 1g
25 氧化锌油 25%20g
26* 银黛止咳合剂 100ml
27* 远志杏仁合剂 100ml
序号 制剂名称 规格
28* 痄腮平合剂 100ml
29 制霉菌素鱼肝油 18ml
5.北京大学第一医院
序号 制剂名称 规格
1 枸橼酸盐合剂 200ml
2 硫酸阿托品眼膏 1%2g
3* 水合氯醛合剂 10%60ml
4* 小儿止咳合剂 0.1%60ml
5 鱼肝油软膏 10%20g
6.首都医科大学附属北京友谊医院
序号 制剂名称 规格
1 冰硼甘油 10ml
7.首都儿科研究所附属儿童医院
序号 制剂名称 规格
1 阿托品眼膏 1%5g
2* 鼻炎清口服液 10ml×10
3* 补气健脾口服液 10ml×10
4* 柴防口服液 10ml×10
5 丁卡因溶液 0.5%100ml
序号 制剂名称 规格
6 丁卡因溶液 1%100ml
7 丁卡因溶液 2%100ml
8* 儿童咳宁口服液 10ml×10
9 酚滴耳剂 10ml
10* 复方蓼大青叶口服液 10ml×10
11* 复方依沙吖啶软膏 10g
12* 复合钙颗粒剂Ⅱ号 2g×60
13* 肝炎合剂 100ml
14* 加味玉屏风口服液 10ml×10
15* 健脑止抽颗粒 8g×10
16* 解毒消肿合剂 100ml
17 金霉素鱼肝油 10ml
18* 咳喘平颗粒 6g×10
19 硫酸镁溶液 50%500ml
20* 炉甘石呋喃西林洗剂 100ml
21 氯化氨基汞眼膏 1%5g
22 氯化钙糖浆 10%100ml
23 氯化钾胶浆 10%100ml
24 麻黄碱氯化铵合剂 100ml
25* 葡萄糖酸亚铁口服液 10ml×10
26* 芪神口服液 10ml×10
序号 制剂名称 规格
27 脐带粉 1g
28* 清肺化痰颗粒 6g×10
29* 清肺平喘口服液 10ml×10
30* 清热散瘟口服液 10ml×10
31* 鞣酸蛋白颗粒剂 2g×10
32* 三子平喘颗粒 6g×10
33* 双黄祛湿洗剂 100ml
34* 双金利咽颗粒 6g×10
35* 双紫黄口服液 10ml×10
36 水合氯醛胶浆 10%100ml
37* 通窍鼻炎喷雾剂 10ml
38* 消食化积颗粒 6g×10
39* 辛苍鼻舒口服液 10ml×10
40* 杏贝止咳祛痰口服液 10ml×10
41 液状石蜡乳 500ml
42* 益肾静神颗粒 8g×10
8.中国人民解放军第三零六医院
序号 制剂名称 规格
1 小儿感冒颗粒 12g×10
9.中国人民解放军第三零七医院
序号 制剂名称 规格
1 小儿润肺止咳口服液 10ml×10
10.中国人民解放军总医院
序号 制剂名称 规格
1 水合氯醛溶液 10%10ml
11.中国人民解放军第三一六医院
序号 制剂名称 规格
1 小儿止咳合剂 60ml
12.中国人民解放军总医院第二附属医院
序号 制剂名称 规格
1 水合氯醛溶液 10%15ml
2 水合氯醛溶液 10%500ml
13.北京市怀柔区第一医院
序号 制剂名称 规格
1 水合氯醛溶液 10%100ml
注：序号后带有“*”的品种为非标准制剂。
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围4（中成药）
分类 序号 药品名称 报销限制内容
1内科用药
1.1解表药
1.1.1辛温解表剂
1 小儿柴桂退热口服液
2 小儿至宝丸
1.1.2辛凉解表剂
3 小儿感冒颗粒
4 小儿豉翘清热颗粒
5 小儿感冒宁糖浆
1.1.3表里双解剂
6 至圣保元丸
7 小儿双清颗粒
1.3清热剂
1.3.1清热泻火剂
8 黄栀花口服液
1.3.2清热解毒剂
9 小儿化毒散
10 小儿热速清口服液
11 小儿退热口服液
分类 序号 药品名称 报销限制内容
1.3.4清脏腑热剂
1.3.4.1清热理肺剂
12 复方鱼腥草颗粒
1.3.4.4清利肠胃湿热剂
13 苍苓止泻口服液
1.4温里剂
1.4.1温中散寒
1.4.1.2温中除湿剂
14 幼泻宁颗粒
1.5化痰、止咳、平喘剂
1.5.2理肺止咳剂
15 儿童咳液
16 儿童清肺口服液
1.5.3清热化痰剂
17 小儿肺热咳喘口服液
18 小儿咳喘灵颗粒
19 宝咳宁颗粒
20 金振口服液
21 小儿消积止咳口服液
分类 序号 药品名称 报销限制内容
1.8扶正剂
1.8.2养血剂
22 小儿生血糖浆
1.8.7益气养阴
23 荣心丸
1.9安神剂
1.9.5重镇安神
24 牛黄抱龙丸
1.12理气剂
1.12.2疏肝和胃剂
25 小儿肠胃康颗粒
1.13消导剂
26 肥儿丸
27 王氏保赤丸 限3岁以下婴幼儿使用。
28 小儿化食丸
29 一捻金胶囊 限3岁以下婴幼儿使用。
3肿瘤用药
3.2肿瘤辅助用药
30 健脾生血颗粒
10其他
31 蛲虫药膏
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围5（西药）
序号 中文名称 英文名称 剂型 报销限制内容
3解热镇痛及非甾体抗炎药
3.1解热镇痛及非甾体抗炎药
1 阿苯 Aspirin and Phenobarbital 口服常释剂型
8激素及调节内分泌功能药
8.5胰岛素及其他影响血糖的药物
8.5.3其他影响血糖的药物
2 生物合成胰高血糖素 Biosynthetic Glucagon 注射剂
15消化系统药物
15.4泻药、止泻药
15.4.2止泻药
3 鞣酸蛋白 Albumin Tannate 口服常释剂型
4 消旋卡多曲 Racecadotril 颗粒剂
15.8其他消化系统药物
5 西甲硅油 Simethicone 乳剂 限六岁以下儿童使用。
序号 中文名称 英文名称 剂型 报销限制内容
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
6 葡萄糖氯化钠钾 Glucose and Sodium Chloride， Potassium Chloride 注射剂
20专科用药
20.1皮肤科外用药
20.1.4其他
7 苯西卤铵 Benzalkonium Chloride and Cetrimonium Bromide 软膏剂 限3岁以下婴幼儿使用。
20.3耳鼻喉科用药
8 呋麻 Ephedrine Hydrichloride and Nitrofurazone 滴鼻剂
北京市学生儿童大病医疗保险补充报销范围6（新增西药剂型）
序号 目录编号 通用名 新增的剂型 新增剂型报销限制内容
1 9 阿莫西林 干混悬剂
2 14 阿莫西林克拉维酸钾 颗粒剂
3 23 头孢克洛 干混悬剂
4 28 头孢地尼 颗粒剂 限二级以上医院使用。
5 62 克拉霉素 干混悬剂
6 64 阿奇霉素 干混悬剂
7 69 克林霉素 颗粒剂
8 70 磷霉素 口服常释剂型
9 71 多粘菌素 颗粒剂
10 167 阿司匹林 泡腾片
11 168 布洛芬 混悬液
12 175 对乙酰氨基酚 口服液体剂
栓剂
13 187 尼美舒利 颗粒剂
14 191 酚氨咖敏 颗粒剂
15 263 葡萄糖酸钙 口服液体剂
16 267 碳酸钙 口服液体剂
17 462 西替利嗪 口服液体剂
18 465 氯雷他定 糖浆剂 限二级以上医院使用。
19 484 丙戊酸钠 口服液体剂
序号 目录编号 通用名 新增的剂型 新增剂型报销限制内容
20 517 哌甲酯 缓释控释剂型
21 546 硫必利 口服常释剂型
22 587 乙酰半胱氨酸 颗粒剂
23 595 右美沙芬 口服液体剂
24 599 班布特罗 口服液体剂
25 601 丙卡特罗 口服液体剂
26 613 福莫特罗 干糖浆剂 限二级以上医院使用。
27 651 多潘立酮 混悬液
28 712 枯草杆菌、肠球菌二联活菌 颗粒剂
29 717 地高辛 酏剂
30 821 辅酶Q10 口服常释剂型
31 961 妥布霉素地塞米松 眼膏剂 限二级以上医院使用。
32 259 维生素A 眼用凝胶剂
33 641 阿托品 眼用凝胶剂
34 122 利巴韦林 喷雾剂
北京市劳动和社会保障局
粤公网安备 44010602002221号