哈密地区城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

各县（市）人民政府，地区各有关部门（单位）：

《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》及《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施细则》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险参保居民首诊及转诊暂行办法》、《哈密地区城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》已经地区行署研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○八年五月二十八日

哈密地区城镇居民基本医疗保险医疗费用结算暂行办法

第一条　根据《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，制定本暂行办法。

第二条　结算原则

坚持保障城镇居民基本医疗，提高医疗机构综合效益，促进医疗机构健康有序发展，合理有效地使用基本医疗保险基金，确保城镇居民基本医疗保险制度顺利实施。

第三条　住院结算模式

城镇居民基本医疗保险住院费用结算采取“服务项目结算”及“定额结算” 复合结算模式，并以服务管理、综合考评相挂钩的办法进行统筹基金的费用结算。

（一）服务项目结算模式

按服务项目结算，是根据“三个目录”及其它相关规定所确定的医疗服务项目，并以物价（发展改革）部门制定的医疗费用收费标准作为基本医疗保险费结算的依据进行结算。

（二）定额结算模式

定额结算是根据各定点医疗机构提供的前三年各类人员次均费用及医疗服务增长的情况，综合确定一、二级定点医疗机构城镇居民的住院次均费用，并根据各定点医疗机构年度城镇居民的医疗服务量核定定点医疗机构的年度费用总额。城镇居民基本医疗保险实施的第一年，一级定点医疗机构定额医疗费用暂定为1500元；巴里坤县和伊吾县医院定额医疗费用暂定为2000元；哈密市医院定额医疗费用暂定为2500元；其他二级医疗机构暂定为3200元。

（三）服务管理与综合考评相挂钩

定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，严格执行《哈密地区城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》及相关配套管理办法。服务管理的内容由劳动保障行政部门通过《哈密地区城镇居民基本医疗保险服务协议》确定，并在协议中明确医疗费用的定额控制标准、质量管理指标等内容。劳动保障行政部门和社会保险经办机构按照《哈密地区城镇居民基本医疗保险服务协议》分别组织开展检查、考核。检查、考核的结果直接与医疗总费用10%的质量保证金挂钩，挂钩方式参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

以定额结算的年度费用总额作为确定各级、各类定点医疗机构的费用总额，按服务项目结算的总费用不得超过定额结算的费用总额。

第四条　门诊结算模式

门诊结算模式分为普通门诊结算和门诊特殊病种结算，统一采取费用包干的结算形式，即城镇居民发生规定支付范围的疾病，同时符合“三个目录”内容的，按规定标准予以支付。

第五条　费用结算方式

城镇居民基本医疗保险医疗费用结算根据就诊方式的不同，分为定点医疗机构结算和社会保险经办机构结算。

（一）定点医疗机构结算

参保居民在地区区域内定点医疗机构住院以及从二级以上定点医疗机构转院，均由定点医疗机构先行与住院的参保居民办理结算业务。在本地住院的，属基本医疗保险范围的医疗费用，定点医疗机构通过信息系统做记账处理，不属于基本医疗保险范围的医疗费用，由参保居民自行承担；转院在上级医疗机构住院的，由转出人员将上级医疗机构的相关票据和费用明细清单报送至定点医疗机构按在本地住院的结算方式进行结算。定点医疗机构将住院或转院记录属于基本医疗保险范围的医疗费用按月报送社会保险经办机构审核后拨付。

（二）社会保险经办机构结算

对于参保居民因探亲和旅游在外地住院、异地安置人员在居住地住院以及患门诊特殊病种规定范围的疾病在规定的定点医疗机构就诊等所发生的医疗费用，由参保居民本人或其亲属凭有关诊断证明、报销支付的相关票据和费用明细清单在社会保险经办机构结算。

第六条　为确保城镇居民基本医疗费用结算快捷、准确、安全、有效，医、患、保三方按照医疗费用结算程序办理。

（一）参保居民因病在定点医疗机构就诊，须持由社会保险经办机构核发的IC卡。参保居民住院时，应将本人的IC卡交住院部审核，交付一定数额押金，并通过IC卡调出其个人信息予以登记。医疗过程结束后，定点医疗机构向患者收取以下费用：起付标准医疗费用；患者要求或经患者同意享受超出基本医疗保险范围的费用以及其它不属统筹基金支付的费用等。以上费用可从抵押金中划出，押金不足部分再以现金补足。

（二）参保居民在定点医疗机构住院所发生的医疗费用，定点医疗机构以10天为期，将使用统筹基金支付的医疗费用发生额按规定的报表格式及相关资料报社会保险经办机构审核，社会保险经办机构按医疗项目内容进行审核，符合管理范围内的医疗保险服务内容，社会保险经办机构在扣除预留的10%质量保证金后按月结算。

（三）住院医疗费用，经社会保险机构审查发现违规的，从当月支付给定点医疗机构的费用中扣除，对已经支付给定点医疗机构的费用，则从后续应支付的费用中扣除。

（四）严格结算制度管理。住院结算单据必须进入结算系统，对于应进入结算系统而未进入的，一律不予结算。

第七条　参保居民住院时，因病情需要且本定点医疗机构无相应检查设备的，可由收治参保居民的定点医疗机构开具外院检查申请。参保居民持申请到约定的定点医疗机构进行检查，检查应符合《新疆维吾尔自治区基本医疗保险诊疗项目目录》及《新疆维吾尔自治区医疗服务价格》的范围及收费标准。参保居民在约定的定点医疗机构检查的费用，由收治参保居民的定点医疗机构按本定点医疗机构等级及收费标准计入参保居民本次住院医疗费用。参保居民的约定定点医疗机构支付的费用，由收治的定点医疗机构按规定的比例向参保居民支付。

第八条　预留10%质量保证金的返还，直接与定点医疗机构的检查考核综合得分相挂钩，具体将10%的质量保证金按百分制的形式实施。综合得分满分的不扣分；综合得分60分以上的，按得分的多少从质量保证金中扣除；综合得分低于60分的，扣除全部质量保证金。

第九条　劳动保障部门及社会保险经办机构对定点医疗机构医疗费用结算指标的执行情况进行实时监控，并根据监控结果按年度提出调整意见。

第十条　社会保险经办机构根据决算编制要求和预算执行情况，在年底对各定点医疗机构定额指标完成情况编制结算方案，报劳动保障行政部门批准后执行。

第十一条　城镇居民基本医疗保险基金决算年度为统筹年度的1月1日至12月31日。

第十二条　本暂行办法由地区劳动和社会保障局负责解释。

第十三条　本暂行办法自2008年6月1日起施行。

新疆维吾尔自治区哈密地区行政公署