基本医疗保险市级统筹各定点医疗机构：
现将《重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核办法》和《重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核评分标准》印发你们，请结合医疗保险管理相关文件规定和《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗服务协议》，做好医疗保险参保人员就医的医疗服务管理工作。
二○○六年七月二十日
重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核办法
第一条 为了加强基本医疗保险市级统筹定点医疗机构的基本医疗保险管理，促使定点医疗机构更好地为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，切实维护参保人员基本医疗权益，根据劳动和社会保障部、卫生部和国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发（1999）14号）等相关规定，制定本办法。
第二条 市劳动保障行政部门负责组织实施对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务管理的年度考核，市医疗保险管理中心参与，市级统筹各区劳动保障行政部门协助。
第三条 对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核，实行日常检查扣分和年终检查扣分累加的考核方式，总得分100分。
（一）日常检查扣分。日常检查扣分依据以下情况进行：一是参保病员对定点医疗机构的有理由投诉、举报；二是市医疗保险管理中心在费用审核和服务监督中查实的问题；三是市、区劳动保障行政部门的日常抽查结果。根据考核评分标准扣分累加，对同一次（例）违规只扣分1次。
（二）年终检查扣分。市劳动保障行政部门负责市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院的年终检查；区劳动保障行政部门负责辖区内除市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院以外定点医疗机构的年终检查，市劳动保障行政部门抽查。
第四条 2007年3月1日前，各定点医疗机构要对照考核标准，填报本单位的年度自查评分表。市级医院、第三军医大学附属医院、驻渝部队医院报送我局医疗保险处，其它定点医疗机构按照属地原则报送各区劳动保障局。
2007年3月1日起，我局将组织对定点医疗机构执行医疗保险政策的情况进行年终检查。
2007年3月20日前，市医疗保险管理中心和各区劳动保障局要对照考核办法和标准，将各定点医疗机构年度自查评分结果、对各定点医疗机构的检查扣分值及扣分原因，综合列表上报我局医疗保险处。
2007年3月31日前，我局将完成对定点医疗机构基本医疗保险管理的年度考核工作。
第五条 定点医疗机构对日常检查扣分、年终检查扣分或年度考核评分结果有异议的，可向我局医疗保险处申请复查。
第六条 市医疗保险管理中心与各定点医疗机构结算时预留的保证金，根据市劳动保障行政部门综合的考核评分结果，按协议约定进行支付。
（一）对年度考核评分80分及其以上的定点医疗机构，将预留的保证金全部予以支付。
（二）对年度考核评分70－79分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的25％。
（三）对年度考核评分60－69分的定点医疗机构，将扣除预留保证金的50％。
（四）对年度考核评分低于60分的定点医疗机构，全部扣除结算预留的保证金，并限期整改；整改期间，统筹基金暂缓支付相关医疗费用，并对下一年度所发生的医疗费用实行重点监控；整改不合格的，将视其医疗保险管理工作情况，取消医疗机构定点资格。
第七条 离休干部医药费市级单独统筹和大额医疗互助保险管理，纳入本办法的考核范围。重庆市基本医疗保险市级统筹区外的各统筹地区参保人员的异地就医、转诊转院就医管理，纳入本办法的检查范围，我局将适时通报检查情况。
附：重庆市基本医疗保险市级统筹定点医疗机构医疗保险管理2006年考核评分标准
一、基础管理
1、有一位院领导分管医疗保险工作，有医疗保险管理机构和人员具体负责医疗保险工作。缺1项扣1分。
2、二级以上定点医疗机构，应建立以下医疗保险管理制度：医疗保险院办公会记录、医疗保险病员就医服务管理办法、医疗保险服务医务人员须知、医疗保险服务违规处罚办法、阶段性医疗保险工作信息或通报、（院医疗保险管理办公室报院领导的）医疗保险服务突出问题及原因（定期）分析报告。缺1项扣1分。一级定点医疗机构，应有相应的医疗保险综合管理措施，无措施的扣5分。
3、院长应每年2次以上主持和参加院办公会研究医疗保险工作并有记录，医院每年组织1次以上全院工作人员学习定点医疗机构医疗服务协议相关内容、医疗保险文件和相关规定并有记录，对相关部门和人员的医疗保险服务违规有处罚并有相应记录。缺1项扣1分。
4、在显要位置悬挂市劳动和社会保障局统一制作的定点医疗机构标识牌，设立了专门的医疗保险就医咨询窗口，在醒目位置设置医疗保险政策宣传栏，有投诉箱和市医疗保险中心投诉电话缺1项扣1分。
5、公示了本医疗机构的主要医疗服务项目、药品名称及价格，并能方便医疗保险人员查询；属于医疗保险规定的“医疗服务项目、药品及收费标准”要有明显标识。缺1项扣1分。
6、及时发放《医疗保险病人住院须知》，医务人员能正确向医疗保险病人宣传解释医疗保险政策。违规1例扣1分。
7、相同情况下医疗保险病人的待遇不得低于非医疗保险病人的待遇，即对医疗保险病人有医疗服务及价格歧视；医务人员接到医疗保险病人对就医服务和收费的有理由投诉意见后，应及时核实处理或汇报，并有相关处理记录。违规每例扣1分。医疗保险病人对院方有理由投诉，院方如态度较恶劣并造成社会负面影响，每例扣5分。
8、医疗保险病人就医时，要及时、准确将相关信息录入医疗保险计算机系统，并确保系统运行通畅。违规1例扣1分。
二、门诊管理
1、坚持核对医疗保险证、医疗保险卡以及医疗保险特殊疾病证，冒名门诊每例扣5分。
2、坚持首诊负责制，不推诿、拒绝医疗保险病人。违规1例扣1分。
3、实行医疗保险病人门诊医疗费清单制度，门诊医疗费清单中的药品、诊疗项目均应标明医疗保险属性及支付比例。违规1例扣1分。
4、医疗保险特殊疾病的检查、用药、治疗等应符合因病施治和医疗保险相关规定，处方与诊断应相符，辅助检查与病史、病历要一致，违规1例扣2分。
5、为市级单独统筹离休干部提供医疗服务时，必须在病历上作相关记录，门诊处方及相关检查单须有离休干部或其家属签字确认；为市级单独统筹离休干部提供氧气吸入、雾化吸入、物理治疗、康复治疗、中医及民族医疗诊疗项目时，必须按照《重庆市基本医疗保险诊疗项目和服务设施目录》的要求执行，并做好相关实施治疗记录。违规1例扣1分。
三、住院管理
1、医疗保险病人就诊住院时应进行身份识别，做到人、证、卡相符，严禁冒名住院、冒名病检，对冒用、伪造医疗保险证卡的，应立即扣缴证卡并通知市医疗保险管理部门。违规1例扣5分。
2、严格掌握住院收治标准，门诊能诊治的医疗保险病人不得住院治疗，严禁小病大养，严格执行医疗保险管理有关转诊转院的规定。违规1例扣1分。
3、不得拒收、推诿本院有能力诊治的大病、重病医疗保险病人，实行定额结算的定点医疗机构不得因定额标准影响服务质量，不得将不符合出院标准的医疗保险病人停止治疗，催促出院；不得对一个治疗期内的医疗保险病人实行分解住院，违规办理二次入院。违规1例扣1分。
4、医疗保险病人入院后，应及时、完整、准确地将其信息录入，包括：病员姓名、单位、入院时间、初步诊断、病室、床号、住院号等；应将住院医疗保险病人的医疗保险证留存所住科室，或将病人的医疗保险证第一页（张贴照片页）复印后留放存在住院病历中；医疗保险病人住院管理做到床头治疗牌、病历记载、网络信息三者一致；对住院医疗保险病人的身份，应在医生办公室或护士站有明显标识。缺1项扣1分。
5、应严格掌握医疗保险病人的各项化验和检查的适应症，完善阳性率的管理制度。二级以上的医疗机构不得将一些价格相对较高的检查（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病程记录中说明理由，并有医疗保险病人的CT、MRI、ECT检查登记本；一级医疗机构应建立医疗保险病人的X线、心电图、脑地形图和B超检查登记本。缺1项扣1分。
6、医疗文件（包括病历、处方、申请单、检查登记本、报告单、治疗单、医嘱单、医嘱本等）书写要符合卫生行政部门的规定，达到及时、完整、准确、整洁的要求；不得伪造、遗失，不得虚构病情、加重病情描述。违规1例扣2分。
7、对医疗保险病人实际使用的药品、诊疗项目和服务设施应与其处方、医嘱、疾病诊断及相关记录相符。违规1项扣1分。
8、不做不必要的检查和不合理的治疗，因病施治，在病情需要、疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目。违规1例扣1分。
9、使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，须事先向医疗保险病人或其家属说明理由及价格，并征得医疗保险病人或其家属签字同意（急诊、抢救等特殊情况除外）。缺1项扣1分。
10、认真执行医疗保险病人住院医疗费一日清单制度。一日清单中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性及支付比例，并由医疗保险病人或其家属签字认可。违规1例扣1分。
11、承担特殊疾病诊断的医疗机构，要遵守特殊疾病诊断的相关规定，建立特殊疾病诊断的部门和管理办法，确定进行特殊疾病诊断的医务人员名单，及时将管理办法和医务人员名单交市医疗保险中心备案，缺1项扣1分。出具的医疗保险特殊疾病诊断证明，不符合医疗保险特殊疾病诊断标准的，每份诊断证明扣1分。出具虚假诊断证明的，每份诊断证明扣5分。
12、应及时为符合出院标准的医疗保险病人办理出院手续，对可以出院的医疗保险病人应及时通知出院；严禁挂名、挂床住院和故意滞留医疗保险病人；医疗保险病人拒绝出院或无故拖延时间的，院方应自通知其出院之日起，及时将有关情况通知市医疗保险管理部门。违规1例扣1分。挂床住院是指以下任何一种情况：（1）住院医疗保险病人未经院方同意擅自离开医院或虽经院方同意但累计离院时间一周内超过24小时的行为，（2）住院医疗保险病人入院指征不明确或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗，（3）晚上不在病房住宿者。院方同意医疗保险病人离院应有医疗保险病人请假的详细记录，包括请假条、离院、返院时间记录和医疗保险病人签名等。记录不详的视同为挂床住院。
四、用药管理
1、不使用假冒、伪劣、失效、变质药品，违规每1例扣2分。
2、处方无相关的病历、医嘱、病程及化验单记录，或用与疾病不符的药，每份处方扣1分。
3、严格执行医疗保险用药管理规定：门诊常见病处方不超过5天给药剂量，急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超过14天给药剂量，特殊疾病处方不超过30天给药剂量。出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保病人本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量，部分慢性疾病不超过14天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。特殊疾病一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量，特殊疾病门诊或住院在同一时期同类型药品使用不超过2个。不得大剂量重复使用抗菌药物，不得联合使用3种或3种以上的抗菌药物。违规1例扣1分。
4、无以药易药、以药易物、以物代药现象，违规1例扣2分。
5、不克扣医疗保险病人药品，不搭车开药，违规1例扣2分。
6、严格执行门诊处方外配制度，医疗保险病人要求到定点零售药店外购药品时，不得以任何理由拒绝，违规1例扣1分。
五、医疗费用管理
1、及时与出院医疗保险病人结算医疗费用。严格执行物价政策，不超标准收费、重复收费、擅自设立项目收费（物价部门规定不可单独收费的，医院不得单独收费）。违规1例扣1分。
2、结算帐单与实际发生费用一致，不串换记帐，不搭车多记多收；严禁伪造医疗费用单据、处方、病历等医疗文书，将虚设医药费用纳入基本医疗保险结算；不得将应由医疗保险统筹基金支付的费用列为自费，让医疗保险病人单独交费结算。违规1例扣2分。
3、不将非医疗保险病人、挂床住院医疗保险病人的医药费用纳入医疗保险结算范围；严禁将不属于医疗保险支付范围的诊疗项目、药品、医疗服务设施和医疗保险病人自付费用的滋补品、保健品或其它物品等，纳入医疗保险结算范围。违规1例扣1分。
4、不将医疗保险定点服务协议确定地址以外的本单位其它医疗机构费用，和非定点医疗机构在医院内联合经营医疗活动所发生的医疗费用纳入统筹基金结算范围；不为其它医疗机构代开医疗保险收据，将其发生的医疗费用纳入医疗保险结算范围。违规1例扣5分。
六、监督检查
1、市医疗保险行政管理部门对定点医疗机构实行一点一证的认证管理，以其批准的定点服务地点为准，市医疗保险行政管理部门发文公布的定点医疗机构相关内容（包括定点名称、服务地址、邮政编码、联系电话）有变更的，医疗机构应及时与其书面联系更改，未及时申请更改的扣1分，并限期整改。
2、市医疗保险管理部门对定点医疗机构为医疗保险病人提供的医疗服务情况进行监督检查，如需调取、查看、复制、封存医疗保险病人的病历和有关资料及询问当事人时，医疗机构以各种借口推迟检查、不及时提供资料或不予配合的，每例扣5分，并依据医疗保险管理规定作出处理。
3、市医疗保险管理部门对定点医疗机构违反定点服务协议作出了违约处理，定点医疗机构拖延时间，不积极配合执行的，每例扣5分，并依据医疗保险管理规定作出处理。
注：以上考核评分只累计计算扣分。对门诊部、医务室、卫生所、社区卫生服务站的考核：1、其门诊医疗服务、用药管理、费用管理、监督检查方面的评分，在原每例违规扣分基础上，扣分加扣1倍。2、没有的考核项目不扣分。
七、按定额结算医疗机构的医疗保险主要质量控制指标
重庆市劳动和社会保障局
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