本人证明:
×年×月×日×时许，我在×××(地点)做×××时，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具体伤害)。以上所述属实，否则愿负法律责任。
签字(按手印):
年月日
1、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。
2、职工死亡的，提交死亡证明。
3、属于在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;及工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;提交事故的相关证据材料。
4、属于在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明。
5、属于因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;提交公安部门的证明或者相关部门的证明。
6、属于在上下班途中，受到机动车事故伤害的;提交公安交通管理部门的证明;不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明;
7、属于在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;提交医疗机构的抢救证明;
8、属于在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;提交民政部门或者其他相关部门的证明;
9、属于职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的;提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
不是，只有在法庭上经过公诉人、被害人和被告人、辩护人双方质证并且查实以后的证人证言，才能作为定案的根据。
《刑事诉讼法》第六十一条 证人证言必须在法庭上经过公诉人、被害人和被告人、辩护人双方质证并且查实以后，才能作为定案的根据。法庭查明证人有意作伪证或者隐匿罪证的时候，应当依法处理。
第六十二条 凡是知道案件情况的人，都有作证的义务。
生理上、精神上有缺陷或者年幼，不能辨别是非、不能正确表达的人，不能作证人。
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