xx人民法院
民事调解书
xx民初字第号
原告xx（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或代表人）xx（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）xx（写明姓名等基本情况）
委托代理人xx（写明姓名等基本情况）。
被告xx（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或代表人）xx（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）xx（写明姓名等基本情况）
委托代理人xx（写明姓名等基本情况）。
第三人xx（写明姓名或名称等基本情况）
法定代表人（或代表人）xx（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）xx（写明姓名等基本情况）
委托代理人xx（写明姓名等基本情况）。
xx（写明当事人的姓名或名称和案由）一案，本院于xx年xx月xx日立案受理。依法由审判员xx适用简易/普通程序公开（或不公开）开庭进行了审理。xx（写明当事人及其诉讼代理人等）到庭参加调解。本案现已审理终结。
原告xx诉称：xx（概述原告所主张的事实和理由以及具体的调解请求）。
被告xx辩称：xx（概述被告答辩的主要内容）
第三人xx述称：xx（概述第三人的主要意见）。
经审理查明：xx（写明法院对证据采纳或不采纳的理由以及认定的事实）。
本院认为：xx（写明判决的理由）。依照xx（写明判决所依据的条款项）的规定，判决如下：
xx（写明判决结果）。
xx（写明诉讼费用的负担）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于xx人民法院。
审判员：xx
xx年xx月xx日
（院印）
书记员：xx
