申请人： ，出生于 年 月 日，汉族
身份证号： 住址：
联系方式：
被申请人：
单位负责人： 地址：
联系方式：
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由：
ｘｘ 年ｘｘ月ｘｘ日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由１２０救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为ｘｘｘ。
第二天也就是ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675ｈ、尿素氮bun为19.5。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐（cre）正常参考范围：０～159μｍol／ｌ。尿素氮（bun）正常参考范围：2.6～８.3ｍmol／ｌ。血尿素氮与肌酐比值（bun／cre）正常参考范围：15～24：１。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日０：30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。
被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
申请人：
ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
申请人的受托人：
联系方式：
1、当事人自知道或者应当知道利益受到损害之日起一年内向卫生行政部门提出听证鉴定申请。依据《医疗事故处理条例》第三十七条 发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
2、卫生行政部门十日内做出是否受理的审查。
3、四十五日内作出医疗鉴定报告。依据《医疗事故处理条例》第二十九条规定，负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。
申请医疗鉴定需要准备的材料包括住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；以及其他与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
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