（一） 患方当事人基本情况：
患者姓名 ：XX 性别：X 年龄：XX
身份证号 ：XXX 电话 ：XXX 家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX 电话：XXX 与患者关系 ：XX
（二）申请调解的纠纷事实：
（三）申请调解的争议要点及理由：
（四）申请调解的赔偿金额：
特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人： 申请日期： 年 月 日
医疗纠纷找人民调解委员会提出调解申请。申请医疗纠纷人民调解的，由医患双方共同向医疗纠纷人民调解委员会提出申请;一方申请调解的，医疗纠纷人民调解委员会在征得另一方同意后进行调解。医疗纠纷人民调解委员会应当自受理之日起30个工作日内完成调解。
根据《中华人民共和国人民调解法》第三条 人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则：
(一)在当事人自愿、平等的基础上进行调解;
(二)不违背法律、法规和国家政策;
(三)尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。
（一）调委会应当指定1名或2名人民调解员主持调解，医患双方当事人对调解员提出回避要求理由成立的，应当予以调换;
（二）医患双方当事人可聘请律师或委托代理人参加调解;
（三）调解应当在专门设置的调解场所进行;
（四）调解人员进行调解时应当做好调解笔录。
（五）经调解达成协议的医疗纠纷，按照双方当事人达成的协议制作书面调解协议书。
（六）经调解未达成协议的医疗纠纷，告知其他解决途径。
（七）分析医疗纠纷形成的原因，向医疗机构提出医疗纠纷防范意见和建议。
（八）为患者及其家属提供医疗纠纷调解咨询服务。
因此根据上述的内容我们可以得知，在我国医疗调解申请书怎么写以及医疗纠纷处理程序，还在一定程度上介绍了医疗纠纷诉讼对诉讼请求的确认等相关的知识是怎样运行的。这些都是大家需要了解的知识，若还其他问题需要咨询，欢迎咨询找法网。
