医疗事故赔偿行政调解笔录
被调解人：
与患者关系：
电 话：
委托代理人：
法定代表人：
职务：
地址：
调解机关：
调解地点：
调解笔录： (可以续页)
被调解人签名： 调解人签名：
年 月 日
备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
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