侵犯患者知情权的法律责任

在这方面，笔者将重点阐述手术同意书。一位要做胆囊手术的患者的老伴在签手术同意书时显得极其无可奈何，“都快奔50的人了，挨这一刀本来就够受的，哪知道又会出现这么多的问题，什么术后感染导致的病症、自身抵抗力不强会出现的现象，看来手术的风险太大了，以前谁会知道这么小的手术会有这么多的问题。”患者刘小姐在手术后认为，虽然手术同意书制定得有根有据，但列出的范围太大了，她说：“手术风险应该有个范围吧。我做个扁桃体切除，同意书上大大小小罗列出十几项危险，犯的着吗?我身体又不是一团糟，好像我一个地方稍微折腾一下，整个人就要散架似的，这不是在吓我吗!” 对于手术同意书，它到底意味着什么，非常值得商榷。

有人认为手术意见书是一份“生死合同”。即使患者对手术后果有了知情权，能自主决定是否做手术，但在生死关头，患者或家属又岂敢不在意见书上签字?相对医院来说，患者无疑属于弱者，如果不签字，院方就不给开刀，耽搁了病情和生命，最终倒霉的还是病人。所以，人们一般对此的习惯思维是，医生让签字就签字，不签字的是少数。而签字后一旦有什么闪失，这份合同就将是医疗事故鉴定中使医生免责的重要证据，手术的风险将转嫁到患者身上。

有人认为手术意见书是一种“格式合同”。因为患者只有接受和不接受的权利，而没有修改的可能。问题是，这个“格式合同”究竟是由谁制定的?有没有经过多方严格论证?如果只是由医院单方制定，或者其制定的过程不够公开透明，那么如何能让患者相信，这其中不会有“医医相护”之嫌?[page]

有人认为手术意见书列举的术中或术后可能发生的种种意外和并发症，医方不一定准备了完善的应急预案和治疗所需的条件。对医生是否及时采取正确的治疗措施，显然，患者还没有这方面的知情权，只能寄希望于对医方的职业道德。问题是，如果医方的职业道德完全值得信任，那还需要《医疗事故处理条例》干什么?

笔者认为手术意见书并不是医院免责的决定性证据，因为笔者在办理一起诉洛阳市某医院医疗纠纷的案件中，因患者怀孕7个月胎死腹中，在取出死胎的手术中切除了子宫，术后发生肾衰。对于肾衰的后果并未在手术同意书中告知患者及其家属，如果以手术同意书的内容决定医院是否承担赔偿责任，那么医院毫无疑问的应当承担，但是医院申请法医鉴定得到的结果是医院在手术中没有过错，从而法院免除了医院的责任。同样，一女病人在某医院实施肾囊肿切除手术。术前，医方在手术预定书中，简单写上有肾切除的可能。肾囊肿切除手术后，该患者才发现自己的肾也遭到了切除。不久前，她将手术医院告到法院。医方在庭审中显得很委屈，表示已尽到告知义务，无须承担责任。但法院审理认为，医院未举证证明自己在诊疗中无过错，亦未举证证明在术前充分告知患者手术内容，导致患者无法就是否手术作出选择，故判决医院承担责任。所以，手术后如果出现医患纠纷，经医疗鉴定或司法鉴定后，明确是院方过错的话，医院与病家所签的免责条款无效，并将承担相应的法律责任。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，也明确了医患纠纷中的举证责任倒置原则，医院对自己是否存在过错，将承担举证责任。故，对医院与病患或其家属签订的手术同意书，并不是医院免责的决定性证据。

第二、病人及其家属不能获得字迹工整的处方;不能按规定程序查阅其病历记录，了解病案的信息;出院时不能复印或复制病历、查询医疗费用账单，院方拒绝逐项作出具体解释，这些都导致侵犯患者知情权的情况发生。

举例说明，现在某些医院采用办公自动化，在原来挂号单、病历本的基础上又多了一个就诊卡。就诊时，医生的桌前多了一台电脑，其目的就是录入医生对患者的诊断，医生不再向患者开出诊断处方，让病人用就诊卡代替处方单到收款处交款后取药。病人看病花了好几百元，却不知道自己到底患了什么病;而作为患者就诊凭证的病历，医生所写的“天书”，也让人看不明白。笔者曾拿着病历让就诊患者看，8个人没有一个人认识医生的“天书”。一位曾在医院工作过的患者告诉笔者：“医生的‘天书’只有医院的医生能看明白，患者是看不明白的。”

新的《医疗管理条例》明文规定：患者到医院就诊有知情权、选择医生的权利、隐私权。没有处方以及病历“天书”看不懂，患者的知情权就不能体现。医院为推广无纸化诊疗试点，原来的处方被要求直接录入电脑传输到…

第三、医务人员向患者提供信息，落实患者的知情同意权时，未避免对患者产生不利后果，同样侵害了患者的知情权。

2004年8月，王老太因胸部生肿块到江苏某医院就诊，被确诊为恶性肿瘤，需要手术治疗。不久，一位女麻醉师来到病房做手术前检查，麻醉师对王老太说：“你的病情很重，需要做开胸手术，你要做好准备。”王老太一听此话，吓得面如土色，突然“扑通”一声倒在地上不省人事。医护人员迅速将王老太送进抢救室，但她因心原性心脏病突发、经抢救无效猝死。王老太的家属认为医院不顾患者身体状况，透露病情“吓”死了老太太，要求医院承担法律责任。院方则觉得有些委屈，认为医生是在保障患者的知情权。根据《医疗事故处理条例》第11条规定，院方将病情告知患者应避免不利后果，即保护患者知情权应适度，《执业医师法》第二十六条规定：“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。”《病历书写基本规范(试行)》也有类似规定。上述相关法律法规说明两层含义：

首先，医院必须确保患者的知情权。医疗行为涉及患者的身体健康及生命，患者对于医生存在一种浓重的特殊的人身信任关系，这种信任关系以医生对患者的保护为中心，在法律上的表现就是对保护说明义务的确认，即保障患者的知情权。在医疗活动中，医护人员应让患者明白自己的病情;明白自己做何种检查项目;明白如何选择医生;明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转化应注意的事项等。对上述情形医院必须对患者或者家属如实告知，否则即为侵犯患者知情权。

其次，医院确保患者知情权应当注意方式，避免不利后果发生。在某些特殊情况下，医护人员向患者介绍病情应根据具体情况，选择适当的时机或方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响，如像本事件中王老太太这样的恶性肿瘤患者，在明确诊断后，一般应首先向其家属如实告知，再根据家属的意见或本人的要求，采取适当的方式告诉患者本人。在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知。当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时，则应当向其近亲属如实介绍病情，视为对患者知情权保护的延伸。

在临床诊疗业务中落实患者的知情同意权，须遵循临床医学的特殊规律，否则会使临床医疗工作无所适从。目前，不少发达国家已经解决了这种“针对性”的问题。《法国伦理学法规》规定：“在合法的情况下，如医生认为有正当理由，则可以不让病人知道诊断内容或严重的不良预后。”可见，“保护性医疗制度”是国际通例。但是，我国《医疗事故处理条例》规定将医生的告知义务限于只能向患者本人履行，在某种程度上有违保护性医疗制度的要求，具体操作起来有一定难度。另外，要求告知须“如实”进行，是否包含“真实、不虚假”和“完整、全部”等含义，对此亦应明确一个范围或界限，否则也易引发争议。

据笔者了解，我国法院方面看待患者知情同意权的依据，是最高人民法院在《关于审理医疗纠纷案件若干问题的规定》中的第20条规定，即“医疗机构是否就患者的病情、医疗措施、医疗风险等履行告知义务，以及履行告知义务是否妥当，人民法院应当根据患者的病情、精神状态、心理承受能力因素综合认定。医疗机构为安慰或者鼓励患者所作出的不符合实际病情的陈述，一般不应视为侵害患者的知情权。”该内容充分借鉴了西方国家关于“临床诊疗业务过程中的知情同意权”的相关理论，肯定了“保护性医疗原则”，具有较强的针对性，是符合临床医疗服务特点的。[page]

三、侵犯患者知情权的法律责任。

根据我国《民法通则》、《合同法》和《医疗事故处理条例》等法律的规定，损害患者知情权的法律责任有三种，包括民…

民事责任是侵害患者知情权的主要法律责任，又可分为合同违约责任和侵权责任，在侵权责任中又包括医疗事故损害赔偿责任、一般侵权责任，一般侵权责任中又包括仅要求精神损害的一般侵权责任和要求精神、物质损害的一般侵权责任。

针对合同违约责任来说，患者到医疗机构就医，双方即建立了医疗服务合同关系，医疗机构负有为患者提供准确、及时的医疗服务的合同义务，患者受到损害，可以提起违约之诉。值得强调的事，医院作为医疗服务性行业，在为患者提供服务时，应该为其提供的重大服务费用支出向患者履行如实告知义务，患者对此事享有知情权和选择权。如果医院未履行告知义务，患者可以以侵犯知情权拒绝支付医疗费用。例如李某系连云港市新浦区人，2003年11月22日因突发冠心病，急性下后壁右室心肌梗塞，被120救护车紧急送至连云港市某医院。后经医院及时实施手术抢救，挽回了李某生命，并康复出院。李某在住院期间，共花费医疗费用6.9万余元，已交纳4.2万元，尚欠2.7万余元至今未付。医院遂诉至法院。李某则提出，其本人及子女都系下岗职工，家庭经济条件十分困难，在手术前，其就手术费用问题曾咨询过其主治医师，在得到主治医师亲口承诺手术治疗费用最多只需4.5万元的前提下，才决定实施手术治疗。并且，医院在实施手术时，在没有征求李某任何意见的情况下，给李某用于心脏搭桥手术的支架直接使用了进口支架(国产支架与进口支架价格相差近一万元)，其行为剥夺了患者的知情权和选择权，并造成了患者医疗费用大幅上扬。因此，李某拒绝支付剩余医疗费用。庭审中，医院未能向法院提供其在为被告李某做心脏搭桥手术时，使用进口支架已征求李某的意见的证据。江苏省连云港市新浦区人民法院认定医院在未征求李某同意的情况下，擅自决定使用进口支架，侵犯了患者的知情权，对李某医疗费用的大幅增加应承担一定责任。最后，该案经法院主持调解，双方达成和解协议：李某给付连云港市某医院医疗费用1.8万元，诉讼费用由医院承担。

针对侵权责任来说，提起侵权之诉更有利于保护受害者的利益，可以请求精神损害赔偿。如果提起违约之诉，则无法主张精神损害赔偿。在侵权责任中，如构成医疗事故，按照《医疗事故处理条例》具体的赔偿项目包括：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶(抚)养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等。如构成一般侵权责任，应按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，精神抚慰金;受害人残疾的，赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。其中，需要说明的是一般侵权责任中有种特例是侵犯患者知情权后仅赔偿精神损失的一种情况。举例说明，某医院在为一妇女剖宫产时，发现其右侧卵巢异常，仅有少许正常组织，临床诊断良性畸胎瘤，故在未经患者及家属同意的情况下切除了右侧卵巢。患者以侵害知情权和身体健康权为由诉至法院，要求医院赔偿经济损失32万元、精神损失30万元。法院经审理认为，尽管经法医鉴定，被告的手术选择和后果未造成不良损害，但是，被告医师违反了告知义务，使患者对自己生理疾患缺乏了解，丧失了选择自己认为的最佳治疗方案的机会，由此造成患者精神上不明真相的压力，要求精神赔偿是合理的。法院判决医院赔偿患者精神损失费1万元，同时驳回了其他诉讼请求。

在上述案件中，被告医师未经患者及其家属同意，在手术中擅自切除了此患者的一侧卵巢，但并未造成对患者健康的伤害，未造成除精神损失之外的其他损害后果。尽管如此，法院仍然判决医院承担损害赔偿责任，赔偿患者的精神损失。之所以如此判决，是因为卵巢是女性重要的性生理器官之一，对于女性性别的认知具有重要的意义。卵巢的缺失(尽管是一侧的)将会给患者造成极大的心理压力，而这种不正常的心理压力本身即是一种精神伤害。

因此，尽管有时医师违反告知的行为没有造成任何有形可见的损害后果，但是如果患者可以举证证明或依推论证明精神损害的存在，且与医师的不告知有因果关系，那么医疗机构仍应承担损害赔偿责任，赔偿患者的精神损失。

根据《民法通则》第110条的规定，对承担…

我国《医疗事故处理条例》第58条规定，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

我国《刑法》第335条规定，医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。

因此，对于不履行法定告知义务者，可要求其同时承担民事责任和行政责任，甚至刑事责任。