医疗事故调解书

　　　　　医疗事故调解书

患者姓名 性别： 年龄： 职业：
住 址： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

医疗机构
名称： 地 址：
法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：
联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

争议事由：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。

双方提供的材料：

双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费：
误工费：
住院伙食补助费：
陪住费：
残疾生活补助费：
残疾用具费：
丧葬费：
被扶养人生活费：
交通费：
住宿费：
精神损害抚恤金：
小计：
责任程度：
小计 ×责任程度 %= （元）

医疗事故赔偿合计 （大写）

患 方 签 字 ：

医疗机构代表签字：

年 月 日