临床使用抗生素群体失守 西西弗斯式的抵抗
一个医疗界人所共知的事实是，造成细菌耐药顽敌难克这一悲剧性结果的直接原因在于临床上合理使用抗生素战线的群体失守!
失守的临床
据肖某某提供的最新调研报告显示，我国年均消耗抗生素20万吨，人年均消耗抗生素138克，是美国消费量的10倍以上;平均每100名住院患者用掉85份抗生素，是欧洲国家使用量两倍以上。
目前，抗生素仍处医院所有药品销售第一位，药品收入占医院全部收入的53.34%，抗生素占住院药品收入的35%。
我们可以不重视因抗生素不良反应造成的每年8～10万人的死亡数字，然而，当细菌耐药和抗生素不良反应共同造成的每年死亡人数竟然相当于8次汶川地震的时候，医疗界、决策层还能无动于衷吗?
“如果对抗生素滥用再不进行强有力的控制，细菌耐药危及的将不仅是国民健康，最后很有可能会危及国家公共卫生安全。”肖某某的话严肃中透露着无奈。
尽管最早以卫生部文件出台的行政干预政策莫过于2004年7月1日实施的《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)，要求医院合理使用抗生素，同时社会药店须凭处方才能销售400多种未列入非处方药的各种抗生素，然而上述专家都表示由于其缺乏强制性，致使其实施效果大打折扣。尤其是一系列与抗生素相互纠葛的矛盾一直得不到有效解决，也是抗生素得不到真正有效控制的关键原因，包括以药养医机制、医生长久养成的用药习惯和抗生素结构性知识的缺乏等等。
一位从事院内抗生素管理的专家明确表示：“在具体工作中我们的立场十分尴尬：一方面要对合理用药进行管理和监控，另一方面，医院仍有大部分收入来自抗生素等药品，监控工作不可能不变得形式化。”2006年为全国医院管理年，其中抗生素管理也被作为一项重要的考核指标纳入管理工作中。同年年底，上海市卫生局出台《抗菌药物临床应用指导细则》，以进一步细化到可操作的原则。2007年5月，新的《处方管理办法》出台，通过一品两规为抗生素的不合理使用又加了一道紧箍咒。不过，这些文件的执行力在抗生素这枚巨大糖衣炮弹面前黯然丧失。
即使在相对规范的上海地区，也避免不了这种命运。根据一家上海地区研究机构的数据显示，2007年上海某家医院抗生素住院处方占比仍高达55.32%，其中输液占了73.34%。而另一家三甲医院，在《处方管理办法》出台后的3个月内出现了一个奇怪的现象，处方张数明显下降，金额却呈不协调状上升。在此后的第四季度，处方开始反弹并逐渐恢复平稳。而且，住院处方中四代头孢处方量很高。
在这种局势下，抗生素企业们正在勾画未来的宏伟蓝图。就在今年6月中旬召开的一次抗生素产业论坛上，来自国内外的抗生素企业无不为拥有一片充满潜力的市场而欢欣鼓舞。相关统计表明，2007年我国抗生素整体市场规模达600亿元，三年的平均增长率更是高达24%。尽管如此，2008年国内各种抗生素产能释放率尚不足70%。另据资深人士对医改趋势的分析，因为不断完善的医疗保险覆盖率和国家医疗体制改革方案的推进，今后抗感染药市场还有增大的空间。
根据2007年前三季度的大型医疗机构用药抽样统计结果显示，头孢替安、头孢米诺、头孢吡肟、美洛培南等，这些高端抗生素已经成为药品销售收入榜上的排头兵。与此同时，传统品种销售数量和销售额也在增长，甚至供不应求，因为基层中小型医疗机构、社区卫生服务中心以及零售药店在抗生素的使用上也当仁不让起来。
据中国化学制药工业协会公布的数据显示，2007年全国大输液产量共计71亿瓶(袋)，与2006年相比增长超过10%。
这些分析与数字正印证了上海复旦大学公共卫生学院近年的一份对社区使用抗生素现状的调查。他们对沈阳市5家社区卫生服务中心和成都市6家卫生服务中心的门诊内科与儿科或全科处方进行抽查，发现两市社区卫生服务机构处方抗生素使用比例为39.8%～83.2%，沈阳市医保患者的抗生素使用率最高达83.2%。
“现在，抗生素滥用已经从城市蔓延到社区，我们将为此付出更惨重的代价。”肖某某如是说。“仅2007年，由抗生素滥用引发的直接经济损失就高达925.46亿元～989.26亿元，竟相当于整个抗生素产业的产值的1.5倍。”
孤胆的英雄
在这场阻击抗生素滥用的战场上，我们俨然已经节节败退。但是，希望并没有泯灭。
习惯了各家医院日渐扩大地盘的门诊输液大厅，然而在浙江杭州的邵逸夫医院，你却既找不到输液大厅也找不到输液室。因为早在1998年，出于对病人安全的考虑，它就被该院前任院长取消了，并明确规定，门诊病人坚决不允许输液。
从每一个过程来保证病人安全是邵逸夫医院的办院宗旨，也使得该院在对抗生素滥用的管理上更为慎重。2007年，该院抗生素购药金额占全院药品金额的19.1%，而且，药品收入仅占全院总收入的38%。在众多“拜倒”在抗生素巨大利益脚下的医院中，邵逸夫医院独自撑起了一面不倒的旗帜。
“抗生素的合理使用从大的背景来讲，其实就是医疗安全、医疗质量的问题。”作为邵逸夫医院分管医疗的副院长，应可净这样告诉《中国医院院长》，这种理念已经根深蒂固地灌输到医院每个员工的脑子里。
1994年，邵逸夫医院在由美国罗马琳达大学派遣的管理专家和医学专家的全面主持下建院。其办院理念和管理模式完全参照美国医院，对抗生素的一整套严格管理制度也是美式的操作标准，即从过程中控制抗生素的使用。
在邵逸夫医院，任何一位普通的临床医生在谈及抗生素的合理使用时，都能清楚地知道什么时候该用，用什么，用多久，甚至对于目前国内某些菌群耐药情况极其恶劣的现状，他们都能表现出一名医务工作者自然而本能的担忧。
据该院感染科苏关关主任医师介绍，新员工必须完成包含有抗菌药物合理使用的始业教育方能进入临床工作，这是保证员工了解抗生素的第一步。同时，编印有关抗菌药物使用与预防使用原则的手册，做到人手一册。
在使用环节，邵逸夫医院在运营的第一天便把抗生素分级管理引入国内。最让苏关关记忆犹新的，就是最初实行分级使用权限时那厚厚的一摞纸质抗生素使用申请单。作为院内感染控制委员会的专家委员，她每天要做的事情就是对这些申请单上的抗生素进行统计并分析。她说，申请单将抗生素使用分为预防、经验和明确诊断三种情况，并且每种情况都有时间限制，医生在每种情况下使用抗生素都要标明原因。1998年，医院处方电子化后，她的工作也轻松了许多。现在，苏关关仍会每周1～2次深入临床查看病历，以了解抗生素的使用是否合理。
“电子处方的抗生素权限分级管理进一步规范了抗生素的使用。”应可净说，医院将抗生素分为分级管理和分线管理，每一级抗生素对应不同级别的医生，而且医生需凭密码才能进入与自身对应的权限。一旦发现有不合理使用的情况，都能通过电脑对其控制。同时，药剂科会对各种抗生素的适应症严格把关，如根据药敏试验发现一种细菌对临床医生开具的抗生素高度耐药，他们会建议更换其他药物。否则，药房人员将拒绝发药。
“抗生素的合理应用是降低院内感染风险的一大因素。”应可净认为，抗生素的合理使用不是一个孤立的问题。
同样持此观点的还有一位有识之士。早在1999年，胡必杰教授开始负责上海市院内感染质控中心工作时，他就提出“医院感染控制的工作是要发现危险因素，譬如抗生素滥用，然后通过一些干预，让这些危险因素下降”的观点。此后，他在卫生部的小型会议中也多次提到，国家不应将耐药菌和感染控制甚至微生物的检验看成几个孤立的普通问题，而是要把它看成一种能够传播的感染性疾病。“我们现在把传染病作为一个公共卫生问题来抓，那么也可以把耐药菌、感染控制当成一个医疗机构的公共卫生事情，如果处理不好，不是影响一个人，而是影响一片人。”胡必杰说。
依托于上海市卫生局的上海市院内感染质控中心，借助行政力量开始大展拳脚。然而，评估抗生素使用是否合理需要有比较高水平的专家，一般的人员去督察，很难发现问题，甚至遭到反驳。
面对这个监督难题，与国内众多医院从治疗性药物抓起的做法不同，三年前，胡必杰率先在国内发起从预防性用药抓感染控制。最为轰动的一个举措就是要求将预防用抗生素带入手术室使用，并将这种要求上升为评判各家医院感染控制质量的重要标准之一。他凭借自己在呼吸科、感染科并兼管微生物实验室的多重专业背景，用证据征服了包括麻醉医生在内的一切重重阻力。“抗生素拿到手术室使用有循证医学证据：切皮前两小时以上使用抗生素院内感染率较高，术前两小时内使用感染率明显下降，回到病房才开始使用院内感染又比较高，而且与术前两小时内使用整整差了5倍。”
在上海市院内感染质控中心的内部网上，一条关于“抗生素围手术期预防用药的自查通知”赫然在目，包括抗生素是否带到手术室使用、使用时间等。“这种监测的作用是很大的。”据胡必杰介绍，目前上海市院内质控监测网一共有70家医院参与，每年上半年和下半年各抽查一次，年终进行总结，并评分。结果以卫生局简报形式公布。70家医院在内部网可以看到各家医院的分数排名。排名在后的医院可以去分析原因，会发现是自己医院确实没有做好。在今年的一个国际会议上，他介绍了这种通过政策的改变来影响医生使用抗生素的习惯的做法，打分这种监督模式被参会者一致看好。
