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医疗事故“因”与“果”

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  正确认识医疗事故因果关系的特点,是科学预防和处理事故纠纷的理论前提。医院管理者应当意识到:医疗事故因果关系,是建立在民法因果关系的逆推性、具体性、主观性和相对性基础之上的特殊因果关系。  因此...

  正确认识医疗事故因果关系的特点,是科学预防和处理事故纠纷的理论前提。医院管理者应当意识到:医疗事故因果关系,是建立在民法因果关系的逆推性、具体性、主观性和相对性基础之上的特殊因果关系。

  因此,所谓医疗事故因果关系的特点,有两层含义:1.民法因果关系的特性对医疗事故处理的认识价值;2.作为一种特殊的民法因果关系,医疗事故因果关系“特”在何处。

  【1】医疗事故的预防和处理

  民法因果关系具有逆推性、具体性、主观性和相对性。在医疗事故预防和处理中,应以民法因果关系理论为指导。

  民法因果关系的逆推性,提示我们必须在患者生命、健康权利损害事实发生之前所有可能产生该损害后果的现象中去寻找事实原因和法律原因。这里的事实原因既包括医疗行为,也包括第三人的非医疗行为(如交通肇事行为),还包括患者或其亲属自身的原因,如患者的体质、病情,亲属配合诊疗的情况等,以及其他一切可能的原因。在对医疗行为的调查、分析中,应当对医疗机构诊断、治疗、预防、护理和管理各方面的具体行为,包括作为和不作为两方面进行全面审查,这样才能准确判定是否存在医疗过失,科学判定医疗损害的因果关系。

  具体性,在医疗事故处理中表现为经过全面的事实因果关系判定后,专门分析、论证有无医疗过失行为以及该行为对于患者人身损害事实有无法律因果关系,这一过程受到了许多具体情况和因素的制约。民法因果关系的具体性提示案件当事医院或其代理人要预见到这些影响诉讼胜负的具体因素,积极提供或创造条件,为充分论证医疗事故案件中的民法因果关系(不成立)创造条件。

  民法因果关系的主观性和相对性,说明执法者对民法因果关系的判定具有相当的自由裁量权,尤其在法律因果关系的判定上,更显突出。明乎此理,在医疗事故处理中,要求执法者以公平正义的民法精神驾驭民法因果关系的判定,根据科学的民法因果关系判定理论和方法进行判定。同时,也提示当事医院要警惕执法者在民法因果关系判定上的主观随意性,尽所能提供有利于己的民法因果关系判定学说、方法和证据材料来论证己方的请求合理。

  【2】医疗事故因果关系的特点

  医疗事故因果关系是民法因果关系中的一种特殊类型。如前所述,民法上的因果关系包含事实因果关系和法律因果关系两个判断。在医疗事故因果关系中,基于医学、医疗行为和人体伤病的特点,其中的事实因果关系被特定化为医学上的因果关系。同时,医学上的诱因,法医学中的事故参与度,以及少数人的特异体质等,对于认定医疗事故因果关系也具有重要的理论和实践意义。

  A 医学因果关系

  判定医学因果关系,须以自然因果关系的一般原理为指导,以医学的知识和经验为基础,涉及医学的诸多领域和学科,涉及死因学研究和病因学研究等方面。

  在医疗事故案件处理中,首先要解决的一个问题是患者就医后出现的不良后果(如死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等),在医学上是如何形成的。这是一个纯粹的事实判断问题。患者就医后死亡的,为防范或处理医疗纠纷,须判断其死因;患者就医后出现残疾或其他不良后果的,须判断其病(伤)因。此所谓医学因果关系。

  例如,在徐某诉某医院医疗事故损害赔偿案中,徐某之子因患主动脉瓣关闭不全而接受某医院换瓣手术,术后因手术部位感染和瓣周漏又分别被该院安排另三次手术。最后一次手术后的第4天,患者出现多器官功能衰竭症状,临终前出现心室纤颤,经除颤无效死亡。对此,医院判断死因主要为室颤。徐某认为系医疗过失行为致死。法医尸解后,解剖所见死者脑、心、肺、肝、肾等重要脏器均有弥漫性大量瘀血和出血点,符合外科病人严重感染和手术创伤引起弥漫性血管内凝血(DIC)和多器官功能衰竭的病理改变和发病机理。死者临终前室颤是心脏功能衰竭的临床表现,并非患者死亡的原因。这里所揭示的就是医学因果关系。

  可见,在医疗事故预防和处理中,有关医学因果关系问题极为重要。个人认为,认定事故纠纷中的医学因果关系还是应当坚持科学、客观的态度,这对医学界的安定和发展具有认识论和方法论意义。在电子网络时代,患者与医护人员专业知识的鸿沟明显缩小,以为患者缺乏医学知识,就把医学因果关系的判定往错误的方向引导,不仅难于服人,而且可能导致医患关系矛盾激化。

  例如,在叶某与某医院的医疗事故纠纷中,叶某在该医院产出一男婴,因胎粪吸入综合征转儿科治疗后死亡。院方死亡诊断:胎粪吸入综合征、肺出血、Ⅲ度房室传导阻滞。叶某对死因无异议,并认为医院产科、儿科的诸多过失行为是新生儿患胎粪吸入综合征致死的原因。新生儿死亡72小时后,医院方面有人以患儿死亡前心电图显示Ⅲ度房室传导阻滞为由,在超过法定的尸体解剖时间后(尸检应在死后48小时以内进行),提出患儿的死因可能是先天性心脏病,要求进行剖验。显然,提出这一观点和要求的用意在于,如果判定患儿系死于先天性心脏病,那么医院即使有过失,院方也可以提出患儿死亡与医疗过失行为无因果关系的大量理由,从而使医院免责。对此,笔者作为叶某的代理人严肃指出:⑴严重的胎粪吸入综合征也可发生Ⅲ度房室传导阻滞,根据医学上尽量用一种疾病解释病人所有临床现象的原理,怀疑患儿有先天性心脏病的观点,不仅证据不足,而且不符合医学原理;⑵在患儿死亡72小时后再提出尸解的要求,与法律的规定不符,而且无法保证尸解结论的准确性,故而不同意再进行尸解。患儿的死因应以死亡诊断的记载为准。本案最终叶某胜诉。

  判定医学因果关系,须以自然因果关系的一般原理为指导,以医学的知识和经验为基础,涉及医学的诸多领域和学科,涉及死因学研究和病因学研究等方面。

  B 诱因

  那种把诱因一律看作偶然性问题,进而主张诱因一概不负责任的观点值得商榷。在医疗事故处理中,只要不良后果的诱因源自医疗过失行为,行为人就要承担相应的法律责任

  诱因是医学因果关系研究中的一个重要概念。医学因果关系根据各种致病因素对发病的作用力程度,将致病因素分为基本病因和诱因。其中,基本病因是对发病产生决定性作用的病因,诱因是指能诱发和促进基本病因发作的内外部因素。例如,慢性心功能不全的基本病因有引起心脏负荷加重和心肌发生病变的各种病因(如高血压、三尖瓣狭窄或肺气肿、各心瓣膜关闭不全、心肌炎等),其诱因可有下列几种情况:⑴各种感染;⑵过重的体力劳动和情绪激动;⑶严重的心律失常;⑷妊娠与分娩;⑸严重贫血或大出血;⑹输液过量或过快、摄入钠盐过多等。

  关于诱因对医疗事故因果关系的法律价值,有观点“把诱因看作偶然性”,认为“医疗纠纷中的诱因只是偶然性问题,例如在医疗行为中病人的某种潜在疾病发作,并引起不良后果,我们说这是偶然性问题,医疗行为不应承担任何责任”。笔者认为,在医疗事故纠纷中,诱发或促进基本病因发作引起不良后果的外部因素如果是医疗过失行为造成的,那么这样的诱因在法律上当然构成医疗过失行为并且与不良后果有因果关系,医疗机构应当承担相应的责任。

  例如,输液过量或过快是慢性心功能不全发病的诱因之一。某脑梗塞、高血压、冠心病、心肌劳损的老年患者,因脑梗塞发作入院,入院后医生针对脑梗塞做了对症处理,但对该病例系高血压、冠心病、心肌劳损的老年患者的病情欠缺业务上应有的注意,在输液中过量过快,导致患者慢性心功能不全发作死亡。对此,医院当然应当对输液过量过快诱发病人慢性心功能不全发作死亡,承担其医疗过失行为是患者死亡的诱因的民事责任

  那种把诱因一律看作偶然性问题,进而主张诱因一概不负责任的观点值得商榷。因为,在医疗事故处理中,我们追求的是个案的公正性和妥当性,只要不良后果的诱因源自医疗过失行为,行为人就要承担相应的法律责任。

  C 事故参与度

  事故参与度的概念和方法,适用于一切“伤与病”发生原因竞争时因果关系判断的场合。因为,在多种因素共同作用引起人身伤害时,必然涉及到如何采取分割的方法将损害结果归结到各自不同原因的判断问题。

  事故参与度是因果关系判定中违反民事义务行为与损害后果之间关系的一种概率表示法,是用量化办法反映违反民事义务行为对于损害后果的原因力大小。此概念为日本法医学家渡边富雄首先提出(称为事故寄与度),并应用于道路交通事故中伤与病对于争议的损害后果发生原因竞争时的因果关系判断。

  推而广之,事故参与度的概念和方法,适用于一切“伤与病”发生原因竞争时因果关系判断的场合。因为,在多种因素共同作用引起人身伤害时,必然涉及到如何采取分割的方法将损害结果归结到各自不同原因的判断问题。而事故参与度正是这样的方法。

  在医疗事故处理中,“伤与病”乃相对的概念:以入院前的原发性损伤后果为伤,则以医疗过失行为的致害后果为病;以入院前的原发性疾病为病,则以医疗过失行为的致害后果为伤。在这里,就医后的不良后果,对于原发性损伤或疾病,既可以是另一个新的损害后果,也可以是在原发性损伤或疾病基础上的加重损害。

  例如,在吴某诉某医院医疗事故损害赔偿一案中,吴某因交通事故致左股骨髁间T型粉碎性骨折,左胫骨平台骨折急送某医院救治,该医院有关人员疏忽、懈怠,违反诊疗常规致吴某左小腿发生严重的骨筋膜室综合征,造成左腓总神经、胫神经严重损害,骨折严重畸形愈合,左下肢功能完全丧失的严重后果。要正确处理本案,必须考虑(医疗)事故参与度的概念和方法。有人提出(医疗)事故参与度六级划分法(见表1)。

  当医疗行为所涉及的诊疗护理药物或方法不适用某种特异体质时,医护人员应当予以高度注意,防止对该药物和方法过敏的患者发生不良后果。

  D 特异体质

  当医疗行为所涉及的诊疗护理药物或方法不适用某种特异体质时,医护人员应当予以高度注意,防止对该药物和方法过敏的患者发生不良后果。

  在医学上,特异体质是指患者对医疗行为发生非预期的异常反应的体质状况,如过敏体质、疤痕体质等。前者是指患者对某种物质(药物)特别敏感,从而出现过敏症状等不良反应;后者是指患者体表伤口愈合中出现超出常人的大量疤痕,从而影响容貌。特异体质患者若发生医疗事故纠纷,有关因果关系的判定另有其特点。

  1.在医学因果关系判定中,要解决患者就医后损害后果的事实原因是特异体质,还是医疗行为,抑或其他的原因。

  由于在有些情况下医学因果关系的认定至今仍然十分困难,故可采取推定的方法予以解决,即由医师承担举证责任,若医师能证明即使医疗行为无过失也会发生此种后果的,应判定不存在医学(事实)因果关系;若医师对此无法举证,则可推定医疗行为与损害后果有医学因果关系。

  对于医学因果关系的判定,特别要注意混合原因,即损害后果的形成,既有特异体质的因素,也有医疗行为的因素,这时需分清轻重主次。在梁某诉某医院医疗事故损害赔偿一案中,梁某27岁,以血压高、头痛、睡眠不好到被告某医院就诊要求对症处理,接诊医师听信患者要求,在对年轻的高血压患者未作鉴别诊断,查明继发性高血压病因的情况下,一次开一瓶(100片)心得安作对症处理,患者舌下含服一片后出现急性左心衰、休克症状,经抢救脱险。本案中,原告对心得安出现过敏反应医院无法预见,但医疗行为也有轻率的一面,医院应承担相应的民事责任。

  2.在法律因果关系判定中,要特别注意针对案件具体情况分析患者的特异体质在医疗活动中是否属于不可抗力,即是否属于医师不能预见、不能防止、不能克服的情形。

  如果是,说明医师对特异体质已尽到必要的注意义务,医师的诊疗行为无过失,损害后果与诊疗行为不存在法律因果关系,医师及其所在医疗机构不承担责任。

  例如,在医疗美容中,医师施行美容手术前应告知患者疤痕体质者不宜手术,并应询问患者是否疤痕体质,同时按当时的医学方法进行必要的检查。若医师经过这些术前准备工作后仍未能发现受术者系疤痕体质,术后患者因疤痕体质而影响容貌的,可认定与美容手术不存在法律因果关系,医师及其所在医疗机构不应承担民事责任。

  3.特异体质在法律上加强了医护人员的注意义务。

  当医疗行为所涉及的诊疗护理药物或方法不适用某种特异体质时,医护人员应当予以高度注意,充分说明该药物或方法的使用注意事项,防止对该药物和方法过敏的患者发生不良后果。医师若未予注意进行必要的问诊和检查,因而未能有效预见或克服特异体质患者使用该药物或方法后发生损害后果的,应认定医疗行为有过失,是损害后果发生的原因。在此情形下,医院不得以患者系特异体质主张免责。

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