上诉人(原审被告)中国人民财产保险股份有限公司XX支公司，住所地徐州市解放南路淮塔南门西侧。
负责人孔X，经理。
委托代理人聂新志，江苏维世德律师事务所徐州分所律师。
委托代理人何亚娟，江苏维世德律师事务所徐州分所律师。
被上诉人(原审原告)XX县张集中心卫生院，住所地XX县张集镇政府驻地。
法定代表人周XX，院长。
委托代理人王XX，男，
上诉人中国人民财产保险股份有限公司XX支公司(以下简称人保XX公司)因与被上诉人XX县张集中心卫生院(以下简称张集卫生院)保险合同纠纷一案，不服徐州市云龙区人民法院(2009)云民二初字第321号民事判决，向本院提起上诉，本院于2009年 8月10日受理后依法组成合议庭，并于2009年8月18日公开开庭进行了审理。上诉人人保XX公司的委托代理人聂新志、被上诉人张集卫生院的委托代理人王洪军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明：2003年9月，包括张集卫生院在内的XX县28家卫生院与人保XX公司分别签订了《医疗责任保险合同书》，人保XX公司向各家卫生院分别签发了医疗责任保险单。张集卫生院的保险合同书中约定:XX县张集中心卫生院及全部医务人员作为本保险合同的被保险人;对被保险人在诊疗护理活动中，因执业过失造成的患者人身损害，保险人根据该保险合同的约定负责赔偿;赔偿处理中约定，经法院判决、调解的医疗事故、医疗事故争议，…保险人赔偿给被保险人损失金额的95%;合同期自2003年9月28日至2004年9月27日等。
另查明，作为医疗责任保险产品通用格式条款的《医疗责任保险条款》，已于2002年8月19日由中国保险监督管理委员会核准备案。
2004年11月，在上述《医疗责任保险合同书》到期后，张集卫生院等28家卫生院又向人保XX公司交纳保险费，人保XX公司签发的医疗责任保险单中载明:医疗责任每次赔偿限额15万元，累计赔偿限额20万元;医务人员投保方式为全部投保;每次免赔额按每人赔偿金额的5%或1000元，两者以高者为准;保险期限自2004年11月13日零时起至2005年11月12日二十四时止等。
2005年7月30日，患者苗凤英因右髋部摔伤入住张集卫生院，入院诊断为右股骨粗隆间骨折。2005年8月4日，该患者被施行切开复位钢板螺丝钉内固定术，切口留置引流管一根，8月6日拔出，8月9日出现切口感染征象。经切开引流，持续冲洗，内固定取出后，该患者于2006年4月1日治愈出院。徐州医疗鉴定委员会徐州医鉴(2006)185号对此案进行医学鉴定的结论为：“本病例构成四级医疗事故，医方负主要责任。”2006年8月30日，患者苗凤英以医疗纠纷起诉至XX县人民法院，经该院主持调解，张集卫生院赔偿患者苗凤英医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、精神抚慰金共计5.5万元。另查明，2005年8月4日的手术实施者是徐州市第四人民医院医生付广敏，张集卫生院的执业助理医师赵海峰等担任助手。
2005年9月22日，张集卫生院在该起医疗事故发生后及时向人保XX公司报案。人保XX公司上级单位徐州分公司就该起理赔案制作的《医疗责任保险理赔结案报告书》中载明：“根据《医疗责任保险》条款规定，本次事故在保险责任期内，属保险责任范围。XX县张集中心卫生院经调解赔偿患者各项费用5.5万元，经医疗专家审核扣除医药费5849元，扣除护理费、伙食补助费、交通费共计10575元，合计扣除16424元，即：55000元-16424元=38576元。因被保险人承担主要责任按70%，即：38576元×70%=27003元。实际赔付=(标的损失-残值)×赔付比例-免赔额=(27003元-0)×100%-1350.15元=25652.85元”。2007年4月30日，人保XX公司赔偿给张集卫生院医疗责任保险金25652.85元。
2009年4月7日，张集卫生院诉至原审法院，认为该起理赔案中，双方的权利、义务仍然应当适用《医疗责任保险合同书》的约定。根据该合同书第五条第(二)项规定，人保XX公司应赔偿5.5万元的95%，即52250元，故人保XX公司还应赔付26597.15元。张集卫生院先行主张1万元的赔偿款，其余赔偿款及违约金保留诉权。
在原审法院审理过程中，人保XX公司又主张，本案医疗事故的手术实施者中，一个是执业助理医师，故不具有手术资格，另一个不是张集卫生院医务人员。根据《医疗责任保险条款》第五条规定，本案医疗事故属于“未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作”，故保险人不负责赔偿。对于此前25652.85元的赔偿，仅仅是考虑到双方长期合作关系而作出的通融赔付而已。
原审法院审理后认为，张集卫生院、人保XX公司之间签订的保险合同合法有效，合同双方当事人应当按照保险合同的约定履行各自的义务。本案医疗事故发生的时间为2005年8月，张集卫生院报案时间为2005年9月22日，属于人保XX公司的保险责任期限范围内。
关于本案医疗事故是否属于双方医疗责任保险合同中约定的保险事故的问题。无论是根据双方签订的《医疗责任保险合同书》关于保险责任及范围的约定，还是根据《医疗责任保险条款》第2条的规定，对于本案医疗事故的情形，均应作为保险事故，由保险人负责赔偿。另外，《医疗责任保险理赔结案报告书》中已经明确载明，“……本次事故在保险责任期内，属保险责任范围”，并且人保XX公司已经按照该报告书中的数额进行了赔偿。由此说明，即使在人保XX公司仅认可赔偿应当依据医疗责任保险条款的情况下，其仍认为本案事故为保险事故。报告书中的计算数额，为人保XX公司按照己方保险条款的规定计算得出，系其对本案保险事故赔偿的真实意思表示。故人保XX公司在诉讼中提出的本案医疗事故不在保险范围内，此前的赔偿仅是通融赔付的主张不能成立，其这一行为也违反了保险法的诚实信用原则。
关于本案医疗事故应适用《医疗责任保险合同书》还是《医疗责任保险条款》的问题。有关生效裁判文书作出了认定，认为2004年的保险单为双方的续保行为，人保XX公司关于双方当事人应适用《医疗责任保险条款》的主张不能成立。同时，人保XX公司没有提供证明其向张集卫生院交付或者张集卫生院收到《医疗责任保险条款》的相关证据，仅在开庭时提供了作为产品介绍使用的《医疗责任保险条款》，因此该保险条款对张集卫生院没有合同约束力。故，对于张集卫生院的损失，还应按照订立合同时双方的真实意思表示，即《医疗责任保险合同书》的约定，由人保XX公司按照经法院调解后张集卫生院损失金额5.5万元的95%即52250元，赔偿给张集卫生院相应的保险金。[page]
另外，在本案的医疗过程中，实施手术者虽有外单位的医生，但因患者系在张集卫生院处接受医治并被实施手术，张集卫生院应对手术及术后的医疗事故承担相应的赔偿责任。人保XX公司认为实施手术的执业助理医师赵海峰不具有手术资格，根据《医疗责任保险条款》的规定，保险人不应负赔偿责任。但人保XX公司没有提供能够证明执业助理医师不具有手术资格的相关证据，且上述保险条款对张集卫生院不具约束力，故人保XX公司的该项抗辩主张不能成立。就本案保险事故，人保XX公司已经赔偿给张集卫生院保险金25652.85元，尚有保险金26597.15元未支付。张集卫生院就本次诉讼，仅主张人保XX公司支付1万元，依法应予支持。
该院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十四条第一款之规定，判决：在判决生效之日起十日内中国人民财产保险股份有限公司XX支公司支付给XX县张集中心卫生院保险金1万元。案件受理费50元，减半收取为25元，由中国人民财产保险股份有限公司XX支公司负担(因XX县张集中心卫生院已预交，中国人民财产保险股份有限公司XX支公司负担的25元随上述付款一并支付给张XX县张集中心卫生院)。
原审判决送达后，人保XX公司不服，向本院提起上诉称，原审判决认定上诉人承担保险责任缺乏事实依据。第一，医疗责任保险单约定被上诉人张集卫生院为被保险人，投保方式系“医务人员全部投保”，被上诉人据此提交了投保人员的名单，此与医疗责任保险条款第一条、第二条约定相吻合，即医疗责任保险系以被上诉人的名义及其名下的医务人员的为保险对象，因此，“以被上诉人名下医务人员在诊疗护理行为中的执业过失造成的人身损害为保险事故”系上诉人与被上诉人双方真实意愿的表示。第二，医疗责任保险条款第八条“投保人应履行如实告知义务，提供投保医务人员名单”;第十条“在保险期内，由于医务人员发生变动，需要加保或退保，被保险人应当书面通知保险人”;第十六条“投保人、被保险人如不履行第十条义务，保险人有权不承担赔偿责任。”本案中手术医生付广敏不在投保医务人员名单内，亦未加保，因此，根据保险合同及保险条款的约定，上诉人不应承担保险责任。第三，本案中手术医生付广敏不是被上诉人的医务人员，而是从外单位聘请的人员，手术之前没有参与诊断，扩大了上诉人的保险风险。综上，请求二审法院驳回被上诉人的诉讼请求，维护上诉人的合法权益。
被上诉人张集卫生院答辩称，1、本案应当适用《医疗责任保险合同》作为双方确定责任的依据。在一审期间，上诉人已经承认其与XX县28家卫生院签订了《医疗责任保险合同》，其中包括徐州市经济开发区大黄山卫生院(XX县大黄山镇卫生院)，向上诉人在2003、2004年度投保的事实。其中认定上诉人和徐州经济开发区大黄山镇卫生院保险合同纠纷，经生效裁判书认定应当适用《医疗责任保险合同》，而不适用《医疗责任保险条款》。在一审开庭时上诉人拒不提供2003、2004年度的投保单，上诉人所主张的《医疗责任保险条款》，被上诉人从未见过，也未收到，对被上诉人不产生约束力。2、《医疗责任保险合同》第一条明确规定，张集卫生院及医务人员作为本保险合同的被保险人，外单位医生在我单位的行为属于职务行为，其产生的法律后果应当由我院承担。由于我院与上诉人之间存在医疗责任保险合同关系，所以我院的赔偿责任应当由上诉人承担。《医疗保险合同》没有约定禁止外单位医生在我单位进行手术。且上诉人于2007年4月30日在该案的结案报告书中已经承认本案属于保险责任范围，并对被上诉人进行了部分赔偿。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
根据上诉人人保XX公司的上诉理由及被上诉人张集卫生院的答辩意见，本案的争议焦点为：涉案医疗事故是否属于保险事故，上诉人人保XX公司是否应承担本案所涉及保险责任。
二审中双方当事人未提交新证据。二审查明的事实与原审法院相同。
本院认为，根据已经生效的相关裁判文书认定，《医疗责任保险条款》对本案被上诉人张集卫生院并不产生法律约束力，本案医疗事故发生后，仍应按照《医疗责任保险合同书》来确定双方当事人的权利义务。本案医疗事故中的手术实施者付广敏虽然不是被上诉人的医务人员，但被上诉人作为医疗责任保险合同的被保险人，有权依照该《医疗责任保险合同书》约定要求上诉人人保XX公司承担保险责任。理由如下：
首先，根据上诉人人保XX公司与被上诉人张集卫生院2003年9月签订的《医疗责任保险合同书》第一条：张集卫生院及全部医务人员作为本保险合同的被保险人，确定了张集卫生院及其医务人员为该保险合同的被保险人。
根据《医疗责任保险合同书》第二条第(一)项，“被保险人在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，……依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”。该条款即对保险人的保险责任范围作出了说明，即张集卫生院及其医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身损害，依法应当承担民事赔偿责任时，人保XX保险公司应当根据保险合同的约定负责赔偿。
其次，本案中张集卫生院为患者苗凤英实施的诊疗行为，已于2005年9月19日由徐州市医学会作出鉴定：本病例构成四级医疗事故，张集卫生院负主要责任。符合《医疗责任保险合同书》约定的保险责任范围，人保XX公司应当依合同约定承担赔偿责任。
第三，虽然实施该该诊疗行为的医生付广敏不是张集卫生院的医务人员。但付广敏拥有医生执业资格，属于合法执业，并且其在张集卫生院进行诊疗的行为后果由张集卫生院承担。故人保XX公司应当依据《医疗责任保险合同书》履行赔付的保险责任。
综上，上诉人人保XX公司的上诉理由没有事实与法律依据，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司XX支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王兴
审判员李清爱
审判员冯昭玖
二○○九年十一月二日
书记员朱文茜
