上诉人(原审被告)中国人寿保险股份有限公司沅江支公司。
负责人蓝x，该公司经理。
委托代理人曹国强，中国人寿保险股份有限公司益阳分公司监察部工作人员。代理权限为特别授权(即代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解，代签法律文书等)。
被上诉人(原审原告)曾x，男，1993年11月18日出生，汉族，沅江市人，学生，住沅江市草尾镇机关宿舍33号，身份证号430981199311182138。
法定代理人曾xx，男，1969年9月12日出生，汉族，沅江市星火乡畜牧兽医站职工，住沅江市草尾镇机关宿舍33号，系被上诉人曾x之父，身份证号430981196909121811。
委托代理人贺伟春，湖南滨湖律师事务所律师，代理权限为特别授权(即代为承认、变更或放弃诉讼请求，进行和解等)。
上诉人中国人寿保险股份有限公司沅江支公司(以下简称人寿保险公司)与被上诉人曾x保险合同纠纷一案，由被上诉人曾x于二00八年七月二十四日向沅江市人民法院提起诉讼，沅江市人民法院同年八月五日立案受理。十月二十九日作出(2008)沅民二初字第187号民事判决。宣判后，中国人寿保险股份有限公司沅江支公司不服，于二00八年十一月十日向本院提出上诉。本院当日立案受理，同年十二月十六日移送本院民二庭，由审判员孟令球、李明利、何为贵依法组成合议庭进行审理。审判员孟令球担任审判长，李明利主审，于二00八年十二月三十日公开开庭审理了本案，上诉人中国人寿保险股份有限公司沅江支公司的委托代理人曹国强，被上诉人曾x的委托代理人贺伟春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认为，曾x在人寿保险公司交付了20元保险费投保学生平安保险、附加意外伤害医疗保险，即双方保险合同关系成立，双方应依保险合同内容的约定享受权利和履行义务。曾x在保险合同规定的时间内意外受伤致残，人寿保险公司应当依照合同的规定承担赔偿责任。虽然曾x已构成九级伤残的赔偿金为49 174.16元,但双方在签订保险合同时,已约定了最高赔偿额,故人寿保险公司只能在双方约定的最高赔偿范围内进行赔偿.曾x要求人寿保险公司赔偿因意外伤害而造成的医疗费及残疾赔偿金17 499.47元、承担本案诉讼费、鉴定费的诉讼请求，法院予以支持。人寿保险公司称：人寿保险公司只对曾x所支付的医药医疗费进行赔偿，不应支付残疾赔偿金，因为残疾赔偿金赔偿额应按两险种的合同条款的约定，即按中国人民银行规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定，七级以上伤残才予以理赔，根据益阳市协同司法鉴定所益协司鉴(2008)第064号鉴定认定的曾x的损伤不构成伤残，故人寿保险公司不应承担伤残赔偿义务。人寿保险公司的抗辩意见与客观事实和法律规定不符。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容;第十八条规定：保险合同中规定的有关保险人责任的免除条款，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力的规定。曾x在购买保险时，仅收到人寿保险公司《给学生、幼儿家长的一封信》，人寿保险公司要求合同另一方将自己所不明知的内容作为合同条款约束，显然违背自愿原则和公平原则。故曾x与人寿保险公司的保险合同应以《给学生、幼儿家长的一封信》约定的内容为限。中国人民银行颁发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不能视为双方的约定，人寿保险公司以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》和益阳市协同司法鉴定所益协司司鉴(2008)第064号法医学鉴定书认定的“曾x的损伤不构成伤残“为由拒赔的理由不能成立，法院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第二十四条，《中华人民共和国合同法》第三条、第五条、第十二条、第六十条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题》第十七条第一款、第二款、第二十五条第一款之规定判决：由被告中国人寿保险股份有限公司沅江支公司支付原告曾x伤残赔偿金16 000元、医药医疗费1499.47元，两项合计17 499.47元，限被告中国人寿保险股份有限公司沅江支公司在本判决生效后5日内付清。案件受理费120元，鉴定费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司沅江支公司负担。
宣判后，人寿保险公司不服，上诉提出，原判认定事实错误，运用法律错误。请求撤销沅江市人民法院(2008)沅民二初字第187号民事判决，改判由上诉人承担被上诉人的医疗费1499.47元，不承担被上诉人的伤残赔偿金16 000元。
被上诉人曾x答辩称，原判事实清楚，处理正确。请求驳回上诉，维持原判。
本案审理中，上诉人为支持自己的上诉理由向本庭提供了如下证据：
1、团体保险投保单。证明上诉人与投保人沅江市草尾镇中心学校签订了保险合同，并向投保人提供了保险条款;
2、保险单。证明被上诉人的保险期限是2007年3月1日至8月31日;
3、学生保险花名册。证明被上诉人委托投保人在2007年3月1日至8月31日投了保。
被上诉人对上诉人提供的以上证据的质证意见认为，上诉人提供的证据不属新证据，已超过举证期。
被上诉人未向本庭提供新证据。
本院认为，上诉人提供的三份证据的真实性、合法性、关联性应予以确认，因该三份证据是证明投保人沅江市草尾镇中心学校，以及被保险人曾x与保险人中国人寿保险股份有限公司沅江支公司保险关系的直接的关键证据，予以采信。
经审理查明，2007年7月8日，沅江市草尾镇星火中学(以下简称草尾学校)学生曾x在自家玩耍时因不慎将右臂摔断。医院诊断为：右挠骨远段粉碎性骨折，右尺骨远段骨折。医院对曾x的伤进行了开放复位内固定手术，住院治疗5天。2008年6月30日至7月2日，曾x又入院进行了拆除内固定手术。共支付了医疗费1799.47元。上诉人人寿保险公司为曾x支付了医疗费300元。被上诉人曾x认为人寿保险公司仅赔偿300元不当。应按人寿保险公司《给学生、幼儿家长的一封信》宣传单的投保回执栏中“国寿学生、幼儿平安保险，附加意外伤害医疗保险。每期投保20元，保险金额为16 000元(其中意外医疗2000元)，保险期限为半年”，的内容予以赔偿。人寿保险公司以曾x的伤情未达到赔偿程度，而予以拒赔，双方酿成纠纷。曾x以学校出具的 “2005年9月至2008年，每期向学校交纳20元，参加学校为学生投保的学生、幼儿平安团体保险” 证明和2007年8月31日，曾x的父亲填写的中国人寿保险公司《给学生、幼儿家长的一封信》宣传单为依据，诉至原审法院，要求人寿保险公司赔偿18 000元。 [page]
另查明，经委托益阳市协同司法鉴定所对曾x的伤情进行鉴定，2008年10月7日益协司鉴(2008)第064号法医鉴定书，根据中国人民银行银发(1998)322号《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知，结论：曾x的损伤不构成伤残。益协司鉴(2008)第065号法医鉴定书，根据GB/T16180—2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》第九级23项之规定，结论：曾x的损伤已构成九级伤残。
还查明， 2007年3月19日，沅江市中心学校填写好人寿保险公司有明确提示：“请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求和交费能力后再作出投保决定，填写投保单;填写所有内容必须真实、准确，若有不明事项请向业务员或本公司咨询。如无特别声明，本公司将以您本次填写的地址为最新地址;根据我国《保险法》规定，我公司有权就投保人、被保险人的有关情况进行询问。您应如实告知。如您未如实告，我公司有权依照《保险法》的规定决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任;一切与本投保单各项内容及保险条款相违背或增减的业务员说明及解释均属无效，一切告知均以书面为准”的《团体保险投保单》，学校负责人签名，并加盖学校公章后，向人寿保险公司交纳8万元，为该校的4000名学生在人寿保险公司办理了一份国寿学生、幼儿平安团体保险(即主险：学生平安保险，附加意外住院医疗险)。保险条款约定，在合同责任有效期间内， 被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，保险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日内的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成1项残以上身体残疾时，保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，保险公司仅给付其中1项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款约定，在合同保险责任有效期间内，被保险人在县级以上(含县级)医院或者本保险公司认可的医疗机构诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。保险条款还约定，在合同责任有效期间内， 被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，保险公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日内的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成1项残以上身体残疾时，保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或者同一足时，保险公司仅给付其中1项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高1项的残疾保险金。国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款约定，在合同保险责任有效期间内，被保险人在县级以上(含县级)医院或者本保险公司认可的医疗机构诊疗所支出的，符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险公司扣除人民币50元免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金，保险期限为2007年3月20日至2007年9月19日，合同还对其他事项进行了约定。被上诉人曾x系该期被保险人之一。
本院认为，投保人草尾学校填写好人寿保险公司的《团体保险投保单》，并在投保单声明栏内由学校法定代表人签名、加盖学校公章、附被保险人名单，向人寿保险公司交纳保险费。人寿保险公司出具收取保费发票，与草尾学校办理了相关投保手续等，系双方各自的真实意思表示，人寿保险公司与草尾学校已形成保险合同关系，人寿保险公司在保期内，对投保人所列名单内的被保险人出现的险情，应按照保险险种的条款规定承担赔偿义务。被上诉人曾x系草尾学校2007年3月19日办理的投保名单中的被保险人之一，在保险期内，因玩耍时不慎摔断手臂，两次入院治疗共支付治疗费1799.47元，人寿保险公司对此予以认可，比照附加险，对被保险人曾x应予赔偿。人寿保险公司已支付曾x治疗费300元，还应偿付曾x医疗费1260元(即(2000元-50元)×80%=1560元-300元=1260元)。根据所投险种的主险赔偿规定，曾x的伤情经鉴定，根据GB/T16180—2006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》第九级23项之规定，构成九级伤残。曾x的伤情程度不在主险赔偿的规定范围内，人寿保险公司在主险范围内不承担赔偿责任。但根据学校所投团体险的特征，学校并不是缴费主体，保费是由每个学生交纳。因此，人寿保险公司在向投保人草尾学校履行明确告知义务的同时，亦应向被保险人(学生)予以特别提示，人寿保险公司未向被保险人特别提示，导致被保险人(学生)产生误解。对此人寿保险公司应承担一定责任。酌情由上诉人人寿保险公司给予被上诉人曾x5000元作为补偿。上诉人的上诉理由部分成立，本院予以支持。原判事实不清，证据不足，处理错误。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款(三)项之规定，判决如下：
一、撤销沅江市人民法院(2008)沅民二初字第187号民事判决(即由被告中国人寿保险股份有限公司沅江支公司支付原告曾x伤残赔偿金16 000元、医药医疗费1499.47元，两项合计17 499.47元，限被告中国人寿保险股份有限公司沅江支公司在本判决生效后5日内付清);
二、由上诉人中国人寿保险股份有限公司沅江支公司于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人曾x医疗保险金1260元，补偿5000元，共计6260元。
一审案件受理费120元，鉴定费300元，二审案件受理费120元，合计540元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司沅江支公司负担240元，被上诉人曾x负担300元。
本判决为终审判决。
审判长孟 令 球
审判员李 明 利
审判员何 为 贵
二00九年五月十三日
书记员蔡 芬 芳
附录：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决;
(二)原判决适用法律错误的，依法改判;
(三)原判决认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;
(四)原判决违反法定程序，可能影响案件正确判决的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
当事人对重审案件的判决、裁定，可以上诉。
