甲方：
乙方：
依据《中华人民共和国》及相关司法解释，甲、乙双方就人身损害赔偿事宜，在平等自愿、协商一致基础上，本着人道主义和和谐社会等原则，自愿达成如下协议：
一、乙方在住院治疗期间，甲方一直为其垫付医疗费及相关费用。甲方已经支付给乙方人民币约元（大写：）。
甲乙双方经过协商确定，甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付人民币元（大写：）。
上述两项金额合计人民币约元，是双方协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费；；护理费；交通费；住宿费；住院伙食补助费；营养费；残疾赔偿金；残疾辅助器具费；被抚养人生活费；后续的治疗费、康复费、护理费；精神损害赔偿金等费用。
二、本协议经甲乙双方签字后，乙方出现任何问题均与甲方无关。
三、本协议经甲乙双方签字后，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或单位主张任何权利，包括不得诉讼等，并不得做任何有损或影响甲方及甲方以外任何人或单位形象或利益的行为。
四、乙方在收到甲方全部款项后，应向甲方出具收到该款项的收条。
五、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此损害负有过错或法律责任。
六、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还甲方支付的全部费用并承担全部费用20%的。
七、本协议自甲乙双方签字按手印之日起生效。
八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。
甲方（签字）：乙方（签字）：
年 月 日 年 月 日
中国于1986年颁布的《民法通则》和2001年3月最高人民法院颁布的《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神赔偿解释》）中规定的精神损害赔偿范围如下：
1、自然人因下列人格权遭受非法侵害向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，法院应依法予以受理：（1）生命权、健康权、身体权；（2）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（3）人格尊严权、人身自由权。
违反社会公共利益，社会公德侵害他人隐私或其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院在依法予以受理。
2、非法使被监护人脱离监护，导致亲子关系或者近亲属间的亲属关系遭受严重损害，监护人向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应依法予以受理。
3、自然人死亡后，其近亲属因下列侵权行为遭受精神痛苦，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应依法予以受理：（1）以侮辱、诽谤、贬损、丑化或者违反社会公共利益、社会公德的其他方式，侵害死者姓名、肖像、名誉、荣誉；（2）非法披露、利用死者隐私、或者以违反社会公共利益、社会公德的其他方式侵害死者隐私；（3）非法利用、损害遗体、遗骨，或者以违反社会公共利益、社会公德的其他方式侵害遗体、遗骨。
4、具有人格象征意义的特定纪念物品，因侵权行为而永久性灭失或被毁损，物品所有人以侵权为由，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。
5、法人或其他组织以人格权利遭受侵害为由，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院不予受理。
1、受害人的精神损害程度。应考虑受害人所遭受的精神损害是长期的还是短期的，是否给受害人的生活、工作、学习带来影响，由于损害结果涉及人的身体和精神方面，必要时应由医学专家鉴定其轻重程度，以便确定赔偿数额的高低。
2、过错方的过错程度。包括过错方实施过错的种类、动机、情节等过错程度一般与造成的损害成正比，过错轻微的，对受害人的精神损害就小，受害人较易容忍和谅解，确定赔偿数额应相对较小；过错严重的，对受害人所造成的精神损害就大，为补偿或恢复这种伤害，则应确定相对较高的赔偿数额。
3、过错方具体的侵权情节。应结合过错方侵权行为的方式、手段、场合等具体情节综合考虑，如虐待比一般的家庭暴力过错行为严重，侵权方式越恶劣，持续时间越长，受害人造成的精神损害就越大，其赔偿数额的确定应相对高于一般家庭暴力。
4、过错方的经济负担能力。过错方无任何固定的经济来源，你要他（她）再多的精神损害赔偿也是无能为力。
5、诉讼时当地的经济状况。我国各地经济发展不平衡，精神损害赔偿纠纷若发生在经济较为不发达的边远山村，几十元的赔偿数额可能就会平息纠纷。反之，若发生在经济发达的地区，类似的纠纷，裁判上千元的赔偿数额，受害人亦不一定能够服判息诉。
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