梁某某就诊某市第二医院及某村卫生所医疗过错分析

患者梁某某，女，60岁，家住某县某村。因活动后心慌，气短40余年，加重伴咳嗽，咳痰2周于2009年12月24日下午17时30分入住某市某医院心内科。入院诊断：风心病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心房扩大伴室内差异性传导，心功能Ⅳ级，支气管炎。入院后给予心电，血压，血氧监护；吸氧；控制心室率，强心，利尿，抗感染，解痉，平喘，抗血小板凝集治疗；补钾，钠，钙，并予以多巴胺持续泵入，以提升血压。2009年12月25日12时45分，患者呕吐咖啡样物质后，出现呼吸，心率减慢，血压测不到，经心肺复苏无效，于2009年12月25日13时25分呼吸心跳停止死亡。

首先，院方在整个诊疗过程当中存在以下重大过失：

1：患者在2009年12月25日12时45分，呕吐咖啡样物质后，出现呼吸，心率减慢，血压测不到。（1）在临时医嘱当中我们看到2009年12月25日12时50分，肾上腺素注射液，2mg,iv;13时10分，肾上腺素注射液，1mg,iv。这也是极不符合心肺复苏药物治疗常规。科学出版社《现代急诊内科学》（第二版）第三节40页心肺复苏的药物治疗对肾上腺素的用法与剂量有论述：具体方法：首剂1mg，稀释至10ml静脉推注，以后每3-5分钟重复一次，无效时可考虑逐渐加大至0.1mg/kg. 在人民军医出版社《现代急症内科学》第三章心肺脑复苏第60页也有类似的观点：在最新的心肺复苏指南中，肾上腺素的具体用法即每次1mg,每3分钟一次。由于肾上腺素是短效血管活性药物，特别推荐3分钟给药一次。

2，在12月25日13时对患者进行胸外心脏按压等心肺复苏25分钟即13时25分对患者停止了抢救是不合终止复苏抢救的指证的。在2004年的军事医学科学出版社出版的《心血管病治疗精要》第三章心搏骤停与心脑肺复苏第116页对终止复苏抢救指证的说明：如患者经上述现代生命支持抢救15-30分钟，包括最适合的供氧，加大换气，纠正酸碱失衡，反复多次注射肾上腺素，人工心脏起搏等无效，可终止复苏抢救。在人民军医出版社2005年的《心血管疾病现代治疗》第42章711页终止心肺复苏的指标:1，脑死亡，其诊断标准如下①有明确的病因，且为不可逆性；②脑干反射消失；③对疼痛刺激无肢体运动反应（昏迷）④呼吸停止，PaCO2≥8.0KPa⑤证实性试验阳性⑥6h重复检查结果无变化。2，无心跳及脉搏，有以上脑死亡诊断标准的1-4点，加上无心跳，再加上以作心肺复苏30分钟以上，可以考虑患者真正死亡，可以终止复苏。我们不但在医嘱中见不到纠正酸碱失衡和反复多次注射肾上腺素的治疗，而且在病历记载当中看不到脑死亡诊断标准的6个要点的记录，以及做30钟以上的心肺复苏。因此在治疗过程当中的不合理用药，和过早的停止抢救与患者的死亡有一定的因果关系。

3、在12月25日12时45分的护理记录中，看到这样的记载：患者神志不清，改为面罩加压吸氧。事实上直到抢救结束之时，患者一直是面罩给氧，没给患者插胃管。

4、在12月25日10时请内科会诊意见记录当中有这样的记载：考虑为脑栓塞（左侧大脑中动脉），建议纠正心衰，提升血压，脱水，抗凝，抗血小板，活血化瘀处理。但在会诊后的医嘱当中看不到有关脱水治疗的新医嘱。请会诊了却不执行会诊建议，那请会诊还有何意义？

5、12月24日下午6时的长期医嘱有“生脉注射液，50ml静滴”12月25 日上午9时的重整医嘱有“生脉注射液，75ml静滴”在2003年人民卫生出版社《实用临床用药监护》第641页对生脉注射液的用法用量有这样的规定：静滴：每次20-30ml 这严重超出药物的正常使用量，是极不符合用药常规的。

其次，我们要强调的是院方伪造病历的主观故意十分明显。

12月24日下午6时临时医嘱有：血糖，血脂，肝功，肾功，血尿便常规，乙肝五项，彩超，胸部后前位片，以及12月25日上午11时40分临时医嘱急查电解质护士已全部执行，但在病历当中却找不到相应的检查结果，院方伪造病历的行为十分明显。

关于某县某村卫生所医疗过错陈述

2009年11月24日患者梁某在因感冒因而出现气短、端坐呼吸等症状在某县某村卫生所接受输液治疗，所用药物为头孢类消炎药，大约治疗9天，病情未见好转，卫生所卫某某大夫怀疑心脏有问题，建议在某乡卫生院做心电图以确诊，，看完做了心电图后，卫大夫认为是房颤，给予静滴西地兰五天后，患者端坐呼吸症状有所减轻，在输液的过程当中患者出现呕吐，干呕，晚上失眠等。12月9日，患者之女梁某某去卫生所找卫大夫欲问明患者病情，但卫大夫不在，卫大夫之妻交给梁某某10粒安定治疗失眠，患者服用两粒后失眠症状减轻；12月9日，因为患者又气喘，梁某某又在卫生所取开胸顺气丸，维生素B6,氨茶碱等，口服这些药后，患者自我感觉良好；12月13日，患者因受凉后咳嗽，气短症状加重，又去卫生所输液，输液治疗直到12月23日。12月24日9时，梁某某表哥去卫生所看望患者，在卫生所见到卫大夫，卫大夫问梁某某表哥：今天梁某某为什么没有来输液？患者表哥回到家里见到患者全身浮肿，咳血痰，走路需要搀扶。随后患者家属立即将患者送往某市某人民医院急诊科，但当时急诊科没有床位，又于当天下午急转入某市某某人民医院心内科接受治疗。

首先，卫生所在整个诊疗过程当中存在以下重大过失：

1、2010年10月30日上午，梁红英和三位证人去卫生所找卫大夫了解患者当时在卫生所治疗的病情，要看当治疗时的病历记录，但卫某某大夫不予提供，并且说：咱这村大病都推走了，小病根本没有记录。我们做得话，也只是我们的记录，假如我们用药错了，我们可以改过来，所以没有任何意义（以上内容有录音和证人为证）。法律依据：《医疗事故处理条例》第八条规定”医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。新颁布的《侵权责任法》第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

2、患者在乡卫生院做心电图后，卫大夫认为是房颤，给予西地兰等药物治疗。人民卫生出版社出版的《实用临床用药监护》第220-221页关于西地兰的使用中写道“用药前后和用药期间应当检查和监测心电图、血压、心率、心律、心功能、肾功能及进行西地兰血药浓度的测定”。村卫生所没有设备对上述项目进行监测而对病人盲目治疗，这是不符合用药常规的。

3、患者在乡卫生院做心电图后，卫大夫认为是房颤，给予西地兰等药物治疗，但未对患有因风心并导致的二尖瓣狭窄的患者进行抗凝治疗，这是违背诊疗常规的。在中国协和医科大学出版社出版的《内科诊疗常规》第二章对心房颤动的治疗原则中有这样的论述：（1）瓣膜病房颤患者都应进行血栓栓塞的预防，理想的方法是使用华法令（剂量保持INR2-3）,(2)超过48小时未自行复律的持续性房颤，在需要直流电或药物复律前应与给予华法令3周，复律后继续服华法令4周。而在2004年的军事医学科学出版社出版的《心血管病治疗精要》第一章心律失常第23有同样的观点，而且还认为在风心病中，房颤者脑卒中发生率是无房颤者的17倍。在人民军医出版社2005年的《心血管疾病现代治疗》第4章心房颤动的治疗原则与非药物治疗57页有这样的论述：预防血栓栓塞的治疗原则，脑卒中是房颤患者的致残率最高的并发症，因此预防血栓栓塞显得尤为重要。缺血性脑卒中的危险因素有充血性心力衰竭，二尖瓣或主动脉瓣疾病等，患者这些危险因素都具备，不对患者进行抗凝治疗是极其错误的，与患者转入某市某某人民医院即诊断发生大脑中动脉栓塞有直接的因果关系。

4、患者在转入某市某某人民医院前，身上浮肿，卫大夫认为患者存在心衰，在卫生所输液治疗七八天，所用药物有速尿，未对患者进行有效的预防电解质紊乱治疗，与患者最后电解质紊乱，出现低钾，低氯，低钙等症。在人民卫生出版社出版的《实用临床用药监护》第九章338页速尿的不良反应有水电解质平衡失调，长期反复应用可出现低盐综合症，低氯血症，低钾血症等。在人民军医出版社出版的《心血管疾病现代治疗》216页对利尿药的应用注意事项这样论述：利尿药可引起低钾，低镁而诱发心率失常。

5、患者在转入某市某某人民医院前，身上浮肿，卫大夫认为患者存在心衰，在卫生所输液治疗七八天，所用药物为西地兰，速尿和青霉素。在患者病情如此严重之时，村卫生所是明显不具备诊疗条件的，但卫大夫没有及时建议患者及其家属转院，耽误患者及早进行有效正规的治疗，是严重侵犯患者的知情权和选择权的。（以上内容有录音和证人为证）。相反的是，卫大夫在与患者家属交流时，始终坚持自己能够治得了患者的疾病，只是患者家属无人照顾而已。（以上内容有录音和证人为证）

6、在患方家属与卫大夫对话当中，卫大夫明确说到患者在使用西地兰时，出现了严重的呕吐症状。在人民军医出版社出版的《心血疾病现代治疗》220页对洋地黄类药物中毒有这样的说明：洋地黄中毒的易患因素①电解质紊乱（主要为低钾，低镁等），②老年人对洋地黄耐受性低，易发生中毒反应。洋地黄中毒的最常见表现是胃肠道反应，其表现为厌食、恶心、呕吐等，应注意与心衰本身引起的胃肠道症状鉴别。在2004年的军事医学科学出版社出版的《心血管病治疗精要》第四章心力衰竭149-150也是同样的看法。对这样既有洋地黄中毒易患因素又有明显临床表现的患者，对卫大夫居然未予重视，只认为患者当时有心衰，也不做鉴别诊断，不进一步的检查，也未提出转诊建议，存在严重的治疗过失。（以上内容有录音和证人为证）

7、卫大夫后给患者家属写了患者在其诊所治疗的几个阶段的用药明细。然而，我们在明细表当中，可以看到对患者使用消炎药物抗炎治疗的过程中，不能准确提供当时所用具体药物，只是说可能是青霉素、头孢和先锋三种抗炎药物之中的任意一种。这种模糊不确定病史陈述，如何作为鉴定的依据？在患者家属向卫大夫询问患者当时的就诊过程时，卫大夫对某些事实时而承认，时而否认，始终不能有确切说法。原因是时间太长了，他也记不得了。（以上内容有录音和证人为证）《医疗事故处理条例》中规定：在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。根据《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者向卫生行政部门提出判定医疗事故等级及责任程度请求的，卫生行政部门可以委托医学会按照《医疗事故分级标准(试行)》，对患者人身损害的后果进行等级判定，若二级、三级医疗事故无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按照完全责任判定。

某县某乡卫生院医疗过错陈述

某县某乡卫生院作为患者梁某某的就诊医疗机构，不但未按照医疗机构相关规定为患者做病历记载，也没书写诊疗建议，而且所做心电图检查单也没有出具诊断报告。该院未履行其法定的诊疗与告知义务，以致患者没有意识到病情的严重性 ，没能选择进一步的正规治疗，侵犯了患者的知情选择权，与患者的死亡存在一定的因果关系。