张某某就诊某省肿瘤医院医疗过错分析

一、被告医院未对死者的既往病史进行详细了解，就冒然实施手术，存在过错

死者曾于2007年因冠心病而施行冠脉支架植入术，术后一直服用阿司匹林。根据人民卫生出版社出版的《药理学》（第六版）第188页明确指出，“低浓度的阿司匹林具有抑制血小板聚集及抗血栓形成，从而到达抗凝的作用。不良反应为加重出血倾向，如需手术的患者，术前7天应停用阿司匹林”。另外，人民卫生出版社《外科学》第七版第130页有关术前准备的有关章节中明确指出“术前7天应停用阿司匹林，术前2～3天停用非甾体类抗炎药物，术前10天停用抗血小板类药物……”。而死者的主管医师在进行第一次手术时未尽到合理的注意义务，明知死者曾施行冠脉支架植入术，按一般医疗经验应有长期服用阿司匹林等抗凝药物的可能，而疏忽大意，未能引起合理注意，也未能及时告知死者及其家属应停用该类药物，冒然实行胃切除术，导致患者发生术后渗血，这是造成患者发生失血性休克的主要原因。直到第二次手术时才追问家属，死者是否服用抗凝药物，此行为表明该主管医师具有“应在术前询问患者是否有使用抗凝药物”的医疗常识，而由于疏忽未能及时了解，造成了治疗上的失误，因此，主管医师的过失与患者的死亡具有因果关系。

二、被告医院违反有关术准备常规规范，存在过错

凝血系列属外科手术前的常规检查，应在保证患者的凝血功能正常的情况下再施行手术。据人民卫生出版社《外科学》第七版第130页有关术前准备的有关章节中明确指出，“7.凝血障碍  医师应在术前仔细询问患者病史和体格检查，病史中应询问：病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否有输血史，有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等；是否存在肝肾疾病；有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林，非甾体类抗炎药物或降血脂药物，抗凝治疗。查体时应注意皮肤、黏膜出血点，脾肿大或其他全身疾病征象。术前7天应停用阿司匹林，术前2～3停用非甾体类抗炎药物，术前10天停用抗血小板类药物……”。而被告医院仅仅依据3月22日死者前次入院时所作的凝血系列检查就决定于3月30日实施手术，并未在术前再次对患者的凝血功能进行检查，也未询问患者是否有服用阿司匹林等抗凝药物的药物史，造成患者在未停用阿司匹林的情况下实施手术，该行为存在明显的过错。

三、被告医院对死者DIC的诊断缺乏依据

根据人民卫生出版社出版的《内科学》（第五版）第685页以及中国中医药出版社出版的《中西医结合内科学》第547页明确指出“弥散性血管内凝血（DIC）的诊断包括原发疾病、临床表现以及明确的实验室检查结果，并且由于DIC病因繁多，临床表现复杂，因此，必须根据原发病、临床表现以及实验室检查结果进行全面分析，方可做出诊断（DIC的诊断标准另附）。”被告医院在未作实验室诊断的情况下，仅仅依据原发疾病以及临床症状就认为死者发生了DIC，并对死者按照DIC进行治疗，该行为缺乏诊断依据。

四、在手术患者出现DIC倾向时，被告医院有关医师违反禁忌症而使用肝素，存在过错

发生DIC后，可以开展抗凝治疗，使用肝素，但具有严格的禁忌证。但根据人民卫生出版社出版的《内科学》（第五版）第687页明确指出，“发生DIC后，在下列情况下应慎用肝素：①手术后或损伤创面未经良好止血……”人民卫生出版社《外科学》第七版第134页有关术后并发症的有关章节中明确指出，血液外渗为术后最常见的并发症，促成因素有服用阿司匹林、小剂量肝素、原已存在的凝血障碍、术后剧烈咳嗽以及血压升高等。而被告医院有关医师在术后未对死者凝血系统进行必要的实验室检查，并且明知死者的手术切口还在渗血的情况下，分别于2011年3月30日晚上的21点9分和3月31日的凌晨1点7分给死者注射肝素钠2500U，属于“在明显具有有禁忌证的情况下使用肝素”，据《处方管理办法》第十四条，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。因此，该医师此行为存在过错，与患者出现失血性休克具有因果关系。

五、被告医院在患者可能出现凝血系统症状时，未及时召集相关部门的专家进行会诊，延误了死者的最佳治疗时间，存在过错

会诊制度贯穿于医院工作制度的各个部分，急诊室制度就标明“紧急会诊”病房制度也规定“即请相关科室会诊”，死者在3月30日晚上21点09分出现凝血系统症状的危急表现，然而死者病历当中自始至终也未看到血液科的任何会诊记录。关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知之规定第九条：会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。根据卫生部1982年4月7日下发的《医院工作制度》第二十九条会诊制度第3款：急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。在患者出现明显的凝血障碍的情况，不查原因，不进行会诊，单凭自己经验进行其职业范围以外的止血治疗，导致重大后果的发生，被告医院对此存在过错。

六、我方对部分医嘱具有疑问

死者病历中明确记载被告医院有关医师曾6次查“血细胞分析”，包括①3月30日18:31 血细胞分析（五分类） 明晨查；②3月30日20:36 血细胞分析（五分类）；③3月30日21:28 血细胞分析（五分类） 急查；④3月31日02:20 血细胞分析（五分类） 明晨查；⑤3月31日09:01 血细胞分析（五分类） 急查；⑥3月31日11:15 血细胞分析（五分类） 急查，以及1次查“凝血检查”（3月31日09:01 凝血检查 急查），但病历中为见报告单，不知被告医院是否做过以上检查以及检查结果如何？因此我方有理由怀疑被告医院是否在意识到患者存在凝血系统障碍时，真正地、及时地采取相应的措施或治疗，而且为何被告医院会在如此短的时间，下如此之多的“血细胞分析”医嘱，是否存在有不作为的可能，我方希望被告医院给出合理解释。

重症监护单记录：

①3月30日20:45 血细胞分析（五分类）标本送检，21:00结果回报贾凯医师（结果如何，未见记录）；

②3月30日21:32 急查血细胞分析（五分类），21:49结果回报贾凯医师（结果如何，未见记录）；

③3月31日07:00 急查血细胞分析（五分类），未见结果；

④3月31日09:06 急查血细胞分析（五分类），未见结果；

⑤3月31日11:18 急查血细胞分析（五分类），未见结果